טופס בקשת תמיכה

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות

תוספת

(סעיף 9 )

טופס לבקשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים

לפי תבחינים______________ _____________

לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית

נתמך על ידי הרשות המקומית משנת

מוגש לרשות המקומית_____ _______________

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים_________________ _ _____________ צורת התאגדות (המעמד המשפטי________ _______

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

מיקוד טלפונים

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:

מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:

שמות בעלי

התפקידים

(*) מורשי חתימה תעודת זיהוי כתובת פרטית

מלאה

מיקוד טלפון

יו"ר :

מזכיר:

גזבר:

מנה"ח:

רו"ח:

מבקר

פנימי:

(*) סמן ב- X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות

שמות חברי הועד המנהל ( ההנהלה)

שם החבר תעודת זיהוי עובד (*) בעמותה תפקידו עובד (*)

ברשות המקומית

עובד (*) במשרד

ממשלתי

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

(*) סמנוX באם החבר עובד בעמותה , אם כן מהו תפקידו. כמו כן, האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן

פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.

שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה***

הערה: גוף שנתך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושיה את חשבון הבנק , יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2 ) סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך

תמיכה ממקורות ציבוריים: ש"ח

תמיכה ממשרדי ממשלה: ש"ח

מקורות עצמאיים: ש"ח

הלוואות: ש"ח

התמיכה המבוקשת: ש"ח

סך הכל: ש"ח

(2) יש לצרףהצעת תקציב מפורטת.

*** ציין "לחוד" או "ביחד".

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד , הצפויות לשנה הנ"ל:

שם המשרד /המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪) * מובטח בטיפול

סה"כ סה"כ

*נא צרפו מסמכים בהתאם.

** אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות

התועלת שתהיה מכך לציבור:

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות:

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________________

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו תאריך

________________________ ____________________ שם היו"ר חתימתו

________________________ ____________________ שם מורשה החתימה חתימתו

אישור רואה חשבון

________________________________

שם +חתימה

כ"ג באב התשס"ו

(17 באוגוסט 2006 )

(- )

רם בלינקוב

מנכ"ל משרד הפנים