טופס בקשת תמיכה
המסמך אינו מופיע עוד ברשימת הפרוטוקולים באתר הרשות (נבדק 2026-09-13). העותק הזה נשמר כאן כפי שפורסם.
טיפס בקשת תמיכה
הכספי לשנת לתמיכה נקשה________________
לפי תבחיני______________________________________________________ 7 לא נתמך בשנים קודמות עי׳י הרשות המקומית
. ] משנת המקומית הרשות ידי על נתמך____________________.
מוגש לרשות המקומית___________________
s התאגידים ברשם הרשו (כפי התמיכה מבקש הגוף של המלא השם____________________________ צורת התאגדות { המשפטי:_____________
מס העמותה / חברה (מלכ״ר) / אחר___________________________________________ עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:________________________________________________________ טלפוניםמיקוד
הכתובת הרשמית המלאה של הנוף
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:
- 43520
♦®
)•( סמן 3-X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה
טלפוןמיקוד כתובת פרטית מלאהתעודת זיהויף)
מורשי
חתימה
שמות בעלי תפקידים
יר״ר:
מזכיר:
גזבר:
מנח"" ח•
רר״׳ת:
מבקר פנימי:
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)
(•) סמנו X באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מעוסק בשירות הרשות המקומית והיכן.
עובד(’)
במשרד
ממשלתי
עובד(•)
ברשות
המקומית
תפקידועובד(•)
בעמותה
תעודת זיהוישם החבר
1
.2
ג
4
.5
.6
.7
.8
.9
.10
.11
2
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישיר על ניהול החשבי!
מורשי החתימה•••מס׳ החשבוןמס , הסניףהסניף שם הבנק הערה גוף שנתמך בשנים קודמות עי׳י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
פעולות אי פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה
סה״׳כ תקציב השנה
(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
פעולות או פרויקטים עכור מתבקשת התמיכה (2)
תמיכה ממקורות ציבוריים: שי׳ח
תמיכהממשרדי ממשלה: ש״ח
מקורות עצמאיים___ ___________ש״ח
הלוואות: ש״ח
התמיכה המבוקשת: _______________ש״״ח
סך הכל: שי׳ח
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורשת
•׳• ציין "לחוד" או "ביחד"
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הג״ל:
הסכומים בשלבים (₪)•נושא התמיכהשם המשרד / המוסד התומך בטיפולמובטח
סה״כסח׳״ב
• נא צרפו מסמכים בהתאם.
•• אס נתמך ע״י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.
ו־*•*
3
התועלת שתהיה מכך לציבור: __________________________________________________________
באיזו דרך ומידה משתתפי הנהגים הישירים במימון ההוצאות._____________________________ לבקשה זו מצ״ג המסמכים, הבאים, יידוע לגי כי בהעדר מסמכים אלו לא ניתן יהיה לדיו בבקשה:
• טיפס בקשה לתמיכה - חתי בתחתית כל דף ע״י בעלי זכות החתימה בתוספת חותמת הגוף המבקש.
• תעודת רישום הגוף או אישור מאת עו״ד של הגוף על המעמד המשפטי של הגוף, מועד רישומו ומספרו.
• תקנון מעודכן ומאושר של הגוף אשר יהא חתום בשוליו ע״י מורשה החתימה של הגוף.
• דו׳יח כספי מבוקר לשנה קודמת ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום לאחר תקופת הדו״ח הכספי המבוקר ומסתיימת במועד של עד 60 יו לפגי הגשת הבקשה.
• תקציב מאושר או הצעת תקציב לפעילות הגוף בתחום המועצה, נכון לשנת הכספים בעדה מתבקשת התמיכה (כולל פירוט של ההכנסות. השתתפות משרדי הממשלה אורשויות מקומיות אחרות, מספר העובדים וההוצאה הכוללת לשכר עבודה
• אישור מעמד הגוף במשרדי מס ערך מוסף.
• אישור שנתי מרשויות מס הכנסה.
• אישור עו״ד אורו״ח בדבר בעלי זכות החתימה בגוף.
• דו׳יח הכולל תיאור תמציתי של פעילות הגוף לטובת תושבי המועצה.
• ציון ופירוט מספר המשתתפים בפעילות הגוף, באופן כללי, לפי ממוצע תוך התייחסות למשתתפים שהינם תושבי המועצה.
• אישור על ניהול תקין מרשם העמותות.
• כתב התחייבות בקשר לבקשת התמיכה חתו ע׳יי מורשי החתימה.
• הסכמה בלתי חוזרת של הגוף למתן פרטי למועצה עי׳י הבנק בו מתנחל חשבון הגוף וכן מכתב הרשאה לבנק בגין כך.
• כאשר התמיכה המבוקשת מיועדת לרכישת מקרקעין אומבנה או להקמת מבנה, יש לצרף לפי העניין:
נסח רישום או הוכחת בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין; פירוט שעבודים המוטלים על המקרקעין; היתר כניה; כאשר כמדובר כרכישת מקרקעין או מבנה - הערכת שמאי מוסמך בנוגע לערך הרכישה, כאשר מדובר בהקמת במנה - הערכת מהנדס על עלות בניה;
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך:_____________
שםהיוי׳ר חתימתו
ש מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
אני הח״מ , רו׳יח___________________________ המשמש כרו״ח של______________________(להלן "הגוף המבקש"), מאשר את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצ׳יב. הריני לאשר כי הבקשה הוגשה ע״י _______________________שהינם הגור המוסמך/מורשי החתימה של הגוף המבקש.
הריני להצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הנוף המבקש אשר לא צוינו בבקשה זו.
שם + חתימה
4
♦
תאריך___________
שם התאגיד________________________
מס׳ התאגיד_______________________
לכבח־
ועדת התמיכות
מועצה אזורית הבל מודיעין
ג.א.ג.,
הנדון: הסכמהבלתי חוזרת
1. אנו החתומים מטה, נציגיו המוסמכים של המוסד אשר שמו________________מספרו
____
____________________, וכתובתו_______________________(להלן: "המוסד׳,).
2. בהתאם להוראות נוהל תמיכות של משרד הפגים ולנוכח בקשת המוסד לקבלת תמיכה
מאת המועצה האזורית חבל מודיעין לשנת כספי________________. מצ״ב למכתבנו זה הסכמה בלתי חוזרת של המוסד לבנק/ים כו מתנהל/י חשבון/ות המוסד למתן הפרטים/המידע המבוקש על ידי המועצה.
יעל כד באגו על התתוס:
חתימהשם יי׳" ר העמותה
חתימהשם מזכיר העמותה
חתימהשם גזבר העמותה
חותמת העמותה
- 43503
מכתב הרשאה לקבלת פרטים על חשבונות הגגק של המוסד
אל:
מנהל/ת הבנק גב׳ / מר_______________
טס הבנק: _________________________
מס״ בנק וסניף הבנק: _________________
כתובת סניף הבנק: ___________________
טל_______________________________
הנדון הסכמה בלתי חוזרת והרשאה למסירת פרטים לבדיקת חשבונות הבנק
א. הריני נותן הסכמה בלתי חוזרת והרשאה כלתי חוזרת לכך שהבנק ימסור פרטי על
חשכין/ות הבנק של המוסד ___________________ (ש המוסד) שמספרו ____
______________________(מס׳ המוסד) וכן על פעולות, תנועות ונתונים בחשבונות אלה לנציג המועצה האזורית חבל מודיעין (להלן ■ "המועצה׳,), אשר יציג אישור מאת מנכ׳יל/מזכיר המועצה שהוא רשאי לקבלם בשם המועצה.
ב. הנני נותן הסכמה בלתי חוזרת והרשאה בלתי חוזרת לבדיקת כל חשבונות הבנק של
המוסד_________________________(שם המוסד) בידי נציגי ועדת התמיכות המקצועית ומפקחיה ו/או נציג המועצה אשר יציגו אישור מאת מנכי׳ל המועצה, המרשה לנציגי אלה לדרוש ולקבל מהבנק פרטים על חשבונות הבנק ולקבל מהבנק כל מסמך הקשור לחשבונות אלה ולניהולם.
ג. הסכמה והרשאה זו מתייחסת למידע הנוגע לתקופה שתחילתה השנה הראשונה כה החל
המוסדלקבל תמיכה מהמועצה, החל משנת_________________.
ד אני פוטר, למען הסר ספק, את הבנק מכל חובה שבדין לעניין הסודיות כלפי המועצה, הועדה או נציגה בקשר לחשבונות אלה.
ה. ידוע לי שהסמכה והרשאה זו הינה תנאי לאישור התמיכה ולקבלתה, ולכן ההסכמה
והרשאה בלתי חוזרת. וכל הודעה סותרת שתנתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין.
חתימהת.ז. יו״ר (שם ומשפחה)תאריך
חתימהת.ז. יו״ר (שם ומשפחה)תאריך
חתימהת.ז. יו״ר (שם ומשפחה)תאריך
- 43503
תאריך____________
שם התאגיד________________________
מס, התאגיד_______________________
לכבוד
ועדת התמיכות
מועצה אזורית חבל מודיעין
ג.א.ג.,
הנדון: כתב התקיימת לקבלת תמיכה כספית מהמועצה
אנו החתומים מטה, נציגיו המוסמכים של המוסד אשר שמו _______________ מספרו ____
____________________. וכתובתו ______________________ (להלן "המוסד") ,מצהירים.
מסכימים ומתחייבים לקיים את כל התנאים שלהלן ביחס לכל סכום שהמועצה האזורית חבל מודיעין
(להלן: ׳ מקציבה/תקציב לנו לצורך פעילותינו:
1. ידוע לנו כי האחריות לנכונות ושלמות הפרטים שמסרנו בבקשת התמיכה חלה עלינו.
2. כל הנתונים שמסרנו בבקשת התמיכה הם אמת.
3 המוסד ישתמש בכל סכום התמיכה כאמור, אך ורק לצורך קיום הפעולות המפורטות בבקשתנו ואשר יאושרו על ידי המועצה.
4 גזבר המועצה, מבקר המועצה ומפקחי המועצה המקצועיים שמונו/ימונו על ידי יו״ר ועדת התמיכות יהיו רשאים לעיין בכל עת בפנקסי החשבונות שלנו ובכל מסמך שיידרש לעיון, וכן לבקר במקומות ביצוע הפעולות ולעמוד על אופן ביצוען.
5. להחזיר למועצה, בתוספת ריבית והצמדה, כל סכום מהתמיכה אשר לא נוצל למטרות אשר לשמן
הוא התקבל וזאת מיד אם התברר שהסכום הנ״ל לא נוצל.
6
לפעול בחסכון וייעול על פי תקנים וההוראות מקובלים לגבי גופים מסוג הגוף/המוסד שלנו.
7 להמציא כמועד ובמתכונת, כפי שתקבע המועצה, דו״חות ביצוע, דו״חות כספיים ו/או דוחות אחרים על פעולות המוסד בכלל ועל פעולות הקשורות בתמיכה הכספית בפרט.
8. להמציא דו״ח כספי מבוקר לשנת 2008 עד ליום 31.10.2009. ודוח כספי מבוקר לשנת 2009 עד
ליום 31.5.2010 בו פרטים על הביצוע הכספי של הפעולות עבורן ניתנה התמיכה / תנתן התמיכה.
9. ידוע לנו שלמועצה זכות לבטל, או לשנות את סכום התמיכה
9.1. אם מצבה הכספי של המועצה מחייב זאת, או אם המדיניות הכלכלית של הממשלה מחייבת צמצומים
9.2 אם לדעת המועצה אין המוסד מבצע את הפעולות.או חלקן כיאות. או אם אין אנו/המוסד עומדים בהתחייבויות לפי כתב התחייבות זה או עלפי הוראות הדין למתן תמיכות 9.3. אם יתברר כי קצב פעולות המוסד או הכנסתו ממקורות אחרים אינם מצדיקות המשך שחרור התמיכה כפי שנקבע.
9.4 אם המוסד לא יגיש דו״חות תקופתיים במועד שיקבע ע״י המועצה.
56062
© 0® ♦ 0 ®®
10.
10.1. הפעולות עבורן ניתנת התמיכה יבוצעו כמסגרות הארגוניות של המוסד בלבד, וחל עלינו/על המוסד איסור להעביר את כספי התמיכה לגוף אחר כלשהו.
10.2. המוסד/אנו לא נעביר מכספי התמיכה למפלגה, לסיעה או לרשימה, לא נעניק הרשאה לשימוש בנכס שנרכש כולו או חלקו מכספי תמיכת הרשות למפלגה, לסיעה או לרשימה וכן לא געשה שימוש בכספי התמיכה בקשר עם תעמולת בחירות ולא נכלול את שמה של מפלגה. סיעה אורשימה במודעות או בפרסומיםאו באירועים שלו 10.3. המוסד לבדו יהיה אחראי כלפי המועסקים על ידו לצורך ביצוע הפעולות, כמו כן המוסד יהיה אחראי לכל נזק שייגרם כתוצאה מפעולותיו. אס המועצה תחויב בדין לשאת חובות או לעשות מעשה כלשהו בנין פעולות המוסד, המוסד יפצה את המועצה על כך באופן מלא.
11. אס כמסגרת מתן התמיכה עי׳י המועצה תאושר למוסד גם סכומים לרכישת ציוד קבע, הרי שעם
סיום קיוםהפעולות המועצה תהיה רשאית להורות על העברת הציוד לגורם אחר שתקבע והמוסד לא ידרוש תמורה בגין הרכוש או בגין הוצאות אחזקתו גם מאותוחלק שלא מומן על ידי המועצה.
12. המוסד לא יעניק הרשאה לשימוש בנכס שנרכש כולו או חלקו מכספי תמיכת המועצה לכל נוף
אחר, אלא באופן חד פעמי ובכפוף לאישור מראש של המועצה. בהתאם לכללים שייקבעו על ידה.
13. אם המוסד יפסיק לחיות גוף מאוגד נהיה הח׳־מ אחראים כלפי המועצה יחד ולחוד. לכל
התחייבויות המוסד כאמור בכתב התחייבות זה.
14. ידוע לנו כי המועצה רשאית להוסיף התחייבויות ו/או דרישות נוספות מעבר לאלו הנכללות בכתב
התחייבות זו, כתנאי למתן התמיכה המבוקשת.
ועל כד באגו על החתום;
56062
שם יו״ר העמותה
שם מזכיר העמותה
שם גזבר העמותה
חותמת העמותה
חתימה
חתימה
חתימה