טופס למילוי הגשת תמיכות
המסמך אינו מופיע עוד ברשימת הפרוטוקולים באתר הרשות (נבדק 2026-09-13). העותק הזה נשמר כאן כפי שפורסם.
בס"ד 1
\\ yavnesrv01\users-profiles$\doron.l\Documents\תמיכות\2022\טופס למילוי בקשת תמיכה 2022. doc
טופס לבקשת תמיכה
בקשה לתמיכה לשנת
לפי תבחינים
לא נתמך בשנים קודמותע"י הרשות המקומית.
נתמך ע"י הרשות המקומית משנת_______________________________________________ השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים צורת התאגדות (המעמד המשפטי_________________
_____________________.
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד
____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
מיקוד טלפונים
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:
שמות בעלי
התפקידים
(*) מורשי
חתימה
תעודת זיהוי כתובת פרטית
מלאה
מיקוד טלפון
יו"ר
מזכיר
גזבר
מנה"ח
רו"ח
מבקר פנימי
(*) סמן ב-X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה
בס"ד 2
\\ yavnesrv01\users-profiles$\doron.l\Documents\תמיכות\2022\טופס למילוי בקשת תמיכה 2022. doc
שמות חברי הוועד המנהל (ההנהלה
שם החבר תעודת זיהוי עובד (*)
בעמותה
תפקידו עובד (*)
ברשות
המקומית
עובד (*)
במשרד
ממשלתי
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
)*( סמנו ב -X באם החבר עובד בעמותה, אם כן, מהו תפקידו. כמו כן, האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן.
פירוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.
שם הבנק הסניף מס'
הסניף
מס' חשבון מורשי החתימה
***
הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה:
לפחות פעילות אחת צריכה להיות מכוונת ספציפית לתושבי ו/או ילדי מ.א חבל יבנה
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת
התמיכה (2)
סה"כ תקציב
הפעילות
בקשת תמיכה
חיצונית
נספר
המשתתפים
מחבל יבנה
₪
בס"ד 3
\\ yavnesrv01\users-profiles$\doron.l\Documents\תמיכות\2022\טופס למילוי בקשת תמיכה 2022. doc
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת
XXX צויין "לחוד" או "יחד
פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל.
שם המשרד / המוסד
התומך
נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪)
מובטח בטיפול
סה"כ: סה"כ:
(*) נא צרפו מסמכים בהתאם.
(**) אם נתמך ע"י משרד ממשלתי, יש לצרף את הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.
התועלת שתהיה מכך לציבור:
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות:
בס"ד 4
\\ yavnesrv01\users-profiles$\doron.l\Documents\תמיכות\2022\טופס למילוי בקשת תמיכה 2022. doc אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנוואמונתנו.
_______________
תאריך
שם היו"ר חתימתו
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רו"ח:
שם הרו"ח חתימתו