הרשאה לקבלת מסמכים מהבנק

שם הגוף --- --- -- --- -- -- --- --- -- --- -- -- ---

מס 'הגוף --- --- --- -- --- -- -- --- --- -- --- -- --

כתובת ------------------------------------

- -- --- -- --- --- -- -- --- -- --- --- ----

הנדון :כתב הרשאה

לכבוד --- -- - --- --- -- --- -- -- --- --- -- --- -- --

בנק ---- -- --- --- -- --- -- -- --- --- -- --- -- --

ח-ן ---- -- --- --- -- --- -- -- --- --- -- --- -- -

הנני,

1. מרשה לנציג עיריית חולון ,אשר יציג אישור מאת גזבר עיריית חולון ,לדרוש ולקבל מן

הבנקים פרטים על חשבונות הבנק וכן על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם.

2. פוטר ,למען הסר ספק ,את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי עיריית חולון

בקשר לחשבונותיו.

3. ידוע לי שההסכמה לפי פסקה זו היא תנאי לאישור התמיכה ולקבלת התמיכה ולכן

בלתי חוזרת וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין.

מורשה חתימה א ___________________ שם החותם ____________________

מורשה חתימה ב ___________________ שם החותם