טבלה מסכמת ועדת תמיכות

עיריית חולון

HOLON

MUNICIPALITY

ועדת תמיכות 2019

שם העמותה על פי הרישום ברשם העמותות

מספר העמותה על פי הרישום ברשם העמותות

כתובת על פי הרישום במסמכי

ההקמה על פי הרישום ברשם העמותות

כתובת סניף הקבע בחולון בו

מתבצעת הפעילות בקשה ראשונה - לצרף מסמך מבסס על קיום סניף קבע והת"ק שקיים הסניף

(חוזה שכירות, רכישה )

טלפון

מייל

איש קשר

אוכלוסיית היעד בה מטפל הארגון

בעיר חולון

תיאור פעילות הארגון

וותק הפעילות בעיר בשנים לציין מספר בשנים

בקשת התמיכה מהעירייה בש"ח סכום הבקשה

סך תקציב פעילות העמותה בעיר

חולון בש"ח. סכום התקציב סניף חולון

האם קיימים מקורות תמיכה

נוספים כן/לא

האם מתקבלת תמיכה נוספת

מהעירייה בדרך נוספת (הנחת

שכ"ד)

כן/לא

מספר עמותות נוספות הפועלות

בעיר בתחום לציין באם ידוע

מספר מתנדבים

כמות הנהנים סניף חולון:

ילדים עד גיל 18 לציין מספר הנהנים

מבוגרים לציין מספר הנהנים

סה"כ לציין מספר הנהנים

תאריך

_________________________ ______________________ שםמורשה חתימה חתימה

_________________________ ______________________ שםמורשה חתימה חתימה