טופס בקשה לתמיכות 2016

1

לכבוד

עיריית חולון –ועדת הקצבות

טופס לבקשת תמיכה

______________________

____________________________________________

י הרשות המקומית "לא נתמך בשנים קודמות ע

______________

_______________________

_________________

______

_________________________________ ______

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

מיקוד טלפונים

:הכתובת הרשמית המלאה של הגוף

: מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו

2

תפקידים שמות בעלי )*(

מורשי

חתימה

תעודת זיהוי כתובת פרטית

מלאה

מיקוד טלפון

:ר"יו

:מזכיר

:גזבר

:ח"מנה

: ח"רו

:מבקר פנימי

-סמן ב)*( X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה

(ההנהלה)שמות חברי הועד המנהל

שם החבר תעודת זיהוי *( )עובד

בעמותה

תפקידו )*( עובד

ברשות

המקומית

)*( עובד

במשרד

ממשלתי

1 .

2 .

3 .

4 .

5 .

6 .

7 .

8 .

9 .

10 .

11 .

סמנו Xכמו כן האם מועסק בשירות הרשות . אם כן מהו תפקידו, באם החבר עובד במותה .המקומית והיכן

3

יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון. אליהם תועבר התמיכהפרוט חשבונות הבנק

שם הבנק הסניף הסניף ' מס החשבון ' מס ***מורשי החתימה

הערה יש לצרף אישור -י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק"גוף שנתמך בשנים קודמות ע:

. אישור מהבנק קודםאישור על פתיחת חשבון בנק ו, הגוף המוסמך על השינוי

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה

2 ( ראה פרוט בטבלה )כ תקציב השנה "סה

(שבהמשך

: תמיכה ממקורות

₪

: תמיכה ממשרדי הממשלה

₪

: מקורות עצמאיים

₪

: הלוואות

₪

:התמיכה המבוקשת

₪

:הכל סך

₪

.יש לצרף הצעת תקציב מפורטת

"ביחד"או " לחוד"ציין ***

:ל"הצפויות לשנה הנ, פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד

המוסד התומך/ שם המשרד נושא התמיכה (*₪)הסכומים בשלבים מובטח בטיפול

:כ"סה :כ"סה

נא צרפו מסמכים בהתאם *

.י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה"אם נתמך ע** 4

: התועלת שתהיה מכך לציבור

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ________________ ______________________________________________

: באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ____________________________ __________________________________

. כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו, אנו החתומים מטה מצהירים בזאת

______________________

___________________________ ___________________________ חתימתו ר "שם היו

____ _______________________ ___________________________ חתימתו שם מורשה החתימה

________________________

חתימה + שם

5

א נספח '

כתב התחייבות לעיריית חולון: הנדון

מתחייבים בשמו לקיים את כל התכניות "( הגוף"להלן .שלהלן בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה

1. .נשתמש בכל הסכום כאמור לצורך ביצוע הפעולות אשר עבורן ניתנה התמורה ורק לצורך זזה

2. הרשות המקומית גם חות פעולה וחשבונות שנגיש לכם ולפי דרישת"סכומי התמיכה ישולמו ע יסוד דו. א

.חשבוניות מס ששילמנו

.ב נמציא לכם במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה במועדים ובמתכונת .שיקבעו על ידכם

.ג .ח כספי שנתי מבוקר על צירופיו תוך זמן סביר לאחר תום שנת הכספים"נמציא לכם דו

3. ית או מטעם הממשלה לבקר בכל עת סבירה במשרדינו נאפשר למבקרים ומפקחים מטעם הרשות המקומ

.ובמיתקנינו ולעיין בספרי החשבונות שלנו

4. .ייעול וחסכון כפי שתיקבע מזמן לזמן ותוצע לנו על ידי הרשות, נפעל על פי מדיניות הרשות בנוגע לשכר

5. במקרים , בכתבתהיו רשאים להפסיק ולהקטין או לעכב את תשלום התמיכה החל בתאריך שתקבעו בהודעה

:כדלקמן

.א או אם אין אנו מקיימים את כל התנאים או , אם לדעתכם אין אנו מבצעים את הפעולות או חלקן כיאות .ההתחייבויות כאמור בכתב התחייבות זו בקשר למתן התמיכה .ב .אם הופחת תקציב הרשות המקומית עקב מדיניות כלכלית

6. תרת התמיכה כשהיא צמודה למדד המחירים לצרכן ועל פי הננו מתחייבים כי נחזיר לרשות המקומית את י

:דרישת הרשות המקומית בתוספת ריבית מקובלת

.א .כשלא שימשה למטרה שלשמה ניתנה

.ב . מיד עם דרישת הרשות, במקרה של עשיית מעשה או מחדל בניגוד לאמור בכתב התחייבות זה

________________ __________________ _____ ______________ חתימה . ז.ת' מס שם מלא

__________________ ________________ ___________________ חתימה . ז.ת' מס שם מלא

____________________ _