טופס בקשה לתמיכות

1

לכבוד

עיריית חולון –ועדת הקצבות

טופס לבקשת תמיכה

2021

ספורט : לפי תבחינים

לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית

ידי הרשות המקומית משנת

מוגש לרשות המקומית

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה )כפי הרשום ברשם התאגידים צורת ההתאגדות )המעמד המשפטי

והפעולות של המוסד

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

מיקוד טלפונים

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:

מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:

2

שמות בעלי תפקידים )*(

מורשי

חתימה

תעודת זיהוי כתובת פרטית

מלאה

מיקוד טלפון

יו"ר:

מזכיר:

גזבר:

מנה"ח:

רו"ח:

מבקר פנימי:

-)*( סמן ב X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה

שמות חברי הועד המנהל )ההנהלה(

שם החבר תעודת זיהוי עובד )*(

בעמותה

תפקידו עובד )*(

ברשות

המקומית

עובד )*(

במשרד

ממשלתי

1 .

2 .

3 .

4 .

5 .

6 .

7 .

8 .

9 .

10 .

11 .

)*(סמנו Xבאם החבר עובד במותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן.

3

פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון

שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה ***

יש לצרף אישור -: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנקהערה הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק קודם.

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה

2 ( ***תקציב השנה

-)*( שוטפת : ציבוריים תמיכה ממקורות

₪

- תהישגיו תמיכה ממשרדי הממשלה:

₪

מקורות עצמאיים:

₪

הלוואות:

₪

)*( התמיכה המבוקשת:

₪

סך הכל:

₪

( יש לצרף הצעת תקציב מפורטת

*** ציין "לחוד" או "ביחד"

אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל: פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה

שם המשרד/ המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים )₪(* מובטח בטיפול

סה"כ: סה"כ:

* נא צרפו מסמכים בהתאם

** אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

4

שתהיה מכך לציבור: התועלת

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

צאות: באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההו ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו

תאריך

_______________ ____________ ___________________________ חתימתו שם היו"ר

___________________________ ___________________________ חתימתו שם מורשה החתימה

אישור רואה חשבון

ם + חתימה ש

5

' א נספח

כתב התחייבות לעיריית חולון הנדון:

החתימה של

שלהלן בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה.

1. נשתמש בכל הסכום כאמור לצורך ביצוע הפעולות אשר עבורן ניתנה התמורה ורק לצורך זזה

2. נגיש לכם ולפי דרישת הרשות המקומית גם א. סכומי התמיכה ישולמו ע יסוד דו"חות פעולה וחשבונות ש

חשבוניות מס ששילמנו.

.ב נמציא לכם במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה במועדים ובמתכונת שיקבעו על ידכם.

.ג נמציא לכם דו"ח כספי שנתי מבוקר על צירופיו תוך זמן סביר לאחר תום שנת הכספים.

3. נאפשר למבקרים ומפקחים מטעם הרשות המקומית או מטעם הממשלה לבקר בכל עת סבירה במשרדינו

ובמיתקנינו ולעיין בספרי החשבונות שלנו.

4. נפעל על פי מדיניות הרשות בנוגע לשכר, ייעול וחסכון כפי שתיקבע מזמן לזמן ותוצע לנו על ידי הרשות

5. תשלום התמיכה החל בתאריך שתקבעו בהודעה בכתב, במקרים תהיו רשאים להפסיק ולהקטין או לעכב את

כדלקמן:

.א אם לדעתכם אין אנו מבצעים את הפעולות או חלקן כיאות, או אם אין אנו מקיימים את כל התנאים או ההתחייבויות כאמור בכתב התחייבות זו בקשר למתן התמיכה.

.ב אם הופחת תקציב הרשות המקומית עקב מדיניות כלכלית.

6. ו מתחייבים כי נחזיר לרשות המקומית את יתרת התמיכה כשהיא צמודה למדד המחירים לצרכן ועל פי הננ

דרישת הרשות המקומית בתוספת ריבית מקובלת:

.א כשלא שימשה למטרה שלשמה ניתנה.

.ב במקרה של עשיית מעשה או מחדל בניגוד לאמור בכתב התחייבות זה, מיד עם דרישת הרשות.

________________ __________________ ___________________ חתימה מס' ת.ז. שם מלא

______________ ________________ ____ ___________________ חתימה מס' ת.ז. שם מלא

תאריך