טופס בקשה לתמיכות

1

לכבוד

ועדת הקצבות – עיריית חולון

טופס לבקשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים

לפי תבחינים:

תרבות חינוך בריאות רווחה דת תנועות נוער ארגוני נוער לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית

נתמך על-ידי הרשות המקומית משנת

מוגש לרשות המקומית: עיריית חולון

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים צורת ההתאגדות (המעמד המשפטיכ"ר)/אחר

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________

מיקוד טלפונים

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:

מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:

2

שמות בעלי תפקידים (*)

מורשי

חתימה

תעודת זיהוי כתובת פרטית

מלאה

מיקוד טלפון

יו"ר:

מזכיר:

גזבר:

מנה"ח:

רו"ח:

מבקר פנימי:

(*) סמן ב- X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)

שם החבר תעודת זיהוי עובד (*)

בעמותה

תפקידו עובד (*)

ברשות

המקומית

עובד (*)

במשרד

ממשלתי

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

11.

11.

3

(*)סמנוX באם החבר עובד במותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן.

פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון

שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה ***

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק- יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק קודם.

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2) פירוט תקציב השנה

תמיכה ממקורות ציבוריים:

₪

תמיכה ממשרדי הממשלה:

₪

מקורות עצמאיים:

₪

הלוואות:

₪

התמיכה המבוקשת (עריית חולון):

₪

סך הכל:

₪

(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת

*** ציין "לחוד" או "ביחד"

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:

שם המשרד/ המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪)* מובטח בטיפול

סה"כ: סה"כ:

* נא צרפו מסמכים בהתאם

** אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

4

התועלת שתהיה מכך לציבור

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

תאריך

___________________________ ___________________________ שם היו"ר חתימתו

___________________________ ___________________________ שם מורשה החתימה חתימתו

אישור רואה חשבון

שם + חתימה

5

נספח א'

הנדון: כתב התחייבות לעיריית חולון

אנו מורשי החתימה של

שלהלן בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה.

1. נשתמש בכל הסכום כאמור לצורך ביצוע הפעולות אשר עבורן ניתנה התמורה ורק לצורך זזה.

2. א. סכומי התמיכה ישולמו ע יסוד דו"חות פעולה וחשבונות שנגיש לכם ולפי דרישת הרשות המקומית גם

חשבוניות מס ששילמנו.

ב. נמציא לכם במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה במועדים ובמתכונת

שיקבעו על ידכם.

ג. נמציא לכם דו"ח כספי שנתי מבוקר על צירופיו תוך זמן סביר לאחר תום שנת הכספים.

3. נאפשר למבקרים ומפקחים מטעם הרשות המקומית או מטעם הממשלה לבקר בכל עת סבירה במשרדינו

ובמיתקנינו ולעיין בספרי החשבונות שלנו.

4. נפעל על פי מדיניות הרשות בנוגע לשכר, ייעול וחסכון כפי שתיקבע מזמן לזמן ותוצע לנו על ידי הרשות.

5. תהיו רשאים להפסיק ולהקטין או לעכב את תשלום התמיכה החל בתאריך שתקבעו בהודעה בכתב, במקרים

כדלקמן:

א. אם לדעתכם אין אנו מבצעים את הפעולות או חלקן כיאות, או אם אין אנו מקיימים את כל התנאים או

ההתחייבויות כאמור בכתב התחייבות זו בקשר למתן התמיכה.

ב. אם הופחת תקציב הרשות המקומית עקב מדיניות כלכלית.

6. הננו מתחייבים כי נחזיר לרשות המקומית את יתרת התמיכה כשהיא צמודה למדד המחירים לצרכן ועל פי

דרישת הרשות המקומית בתוספת ריבית מקובלת:

א. כשלא שימשה למטרה שלשמה ניתנה.

ב. במקרה של עשיית מעשה או מחדל בניגוד לאמור בכתב התחייבות זה, מיד עם דרישת הרשות.

________________ ___________________ __________________ שםמורשה חתימה מס' ת.ז. חתימה

________________ __________________ ___________________ שם מורשה חתימה מס' ת.ז. חתימה

תאריך