טופס בקשת תמיכה ונספח א

1

דובכל

ועדת הקצבות – עיריית חולון

טופס לבקשת תמיכה

ת הכספים ðבקשה לתמיכה לש 7202

יםðלפי תבחי: ספורט

ים קודמות ע"י הרשות המקומית ðתמך בשðלא

לע ךמתð- ______________תðידי הרשות המקומית מש

_______________________ תימוקמה תושרל שגומ

_________________ :(םידיגאתה םשרב םושרה יפכ) הכימתה שקבמ ףוגה לש אלמה םשה ______רחא/(ר"כלמ) הרבח/התומעה 'סמ___________:(יטפשמה דמעמה) תודגאתהה תרוצ

_______________________________________ :דסומה לש תולועפהו תורטמה ירקיע _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

דוקימ ים ðטלפו

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:

יפים בהם מתקיימות פעולותיו: ðמקומות הס

2

שמות בעלי תפקידים )*( מורשי

המיתח

תעודת זיהוי כתובת פרטית

מלאה

דוקימ טלפון

יו"ר:

מזכיר:

:רבזג

ה"ח:ðמ

רו"ח:

:ימיðמבקר פ

)*( סמן ב- X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה

(הלהðהל )ההðשמות חברי הועד המ

רבחה םש תעודת זיהוי עובד )*(

בעמותה

ודיקפת עובד )*(

תושרב

המקומית

עובד )*(

במשרד

יתלשממ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

וð)*(סמX באם החבר עובד בע תושרה תורישב קסעומ םאה ןכ ומכ .ודיקפת והמ ןכ םא ,התומ .ןכיהו תימוקמה

3

ןובשח לוהיðק אישור עלðק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבðות הבðפרוט חשבו

קðשם הב יף ðהס מס'

יף ðהס

ןובשחה 'סמ המיתחה ישרומ

***

הערהקðה את חשבון הבðים קודמות ע"י הרשות המקומית ושיðתמך בשð: גוף ש- רושיא ףרצל שי ק קודם. ðק ואישור מהבðוי, אישור על פתיחת חשבון בðהגוף המוסמך על השי

הכימתה תשקבתמ םרובע םיטקיורפ וא תולועפ

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה )2 ( הðתקציב הש ***

שוטפת - תמיכה ממקורות ציבוריים :

₪

הישגיות - תמיכה ממשרדי הממשלה:

₪

מקורות עצמאיים:

₪

הלוואות:

₪

התמיכה המבוקשת: (*)

₪

:לכה ךס

₪

2) .תטרופמ ביצקת תעצה ףרצל שי (

*** ציין "לחוד" או "ביחד"

"ל:ðה הðפרד, הצפויות לשðפרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור ב

דסומה /דרשמה םש

ךמותה

הכימתה אשוð *(₪) םיבלשב םימוכסה

חטבומ לופיטב

סה"כ: סה"כ:

א צרפו מסמכים בהתאםð *

.הכימתה תלבקתמ םהיפ לע םיðתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריוð** אם 4

התועלת שתהיה מכך לציבור

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ים הישירים במימון ההוצאותðהðבאיזו דרך ומידה משתתפים ה ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

וðתðו ואמוðכון לפי מידת ידיעתðו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעילðא

______________________ :ךיראת

___________________________ ___________________________ שם היו"ר ותמיתח

___________________________ ___________________________ המיתחה השרומ םש ותמיתח

5

ספח ð א'

דון: ðהכתב התחייבות לעיריית חולון

תויðו מורשי החתימה שלðא

.הכימתכ וðק לðשלהלן בקשר לכל סכום שיוע

1. .הזז ךרוצל קרו הרומתה הðיתðשתמש בכל הסכום כאמור לצורך ביצוע הפעולות אשר עבורןð

2. א. סכומי התמיכה ישולמו על גיש לכם ולפי דרישת הרשות המקומית גם ðות שðיסוד דו"חות פעולה וחשבו

.וðיות מס ששילמðחשבו

ב . תðת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה במועדים ובמתכוðמציא לכם במשך שð

.םכדי לע ועבקיש

ג. ת הכספים.ðתי מבוקר על צירופיו תוך זמן סביר לאחר תום שðמציא לכם דו"ח כספי שð

3. וðאפשר למבקרים ומפקחים מטעם הרשות המקומית או מטעם הממשלה לבקר בכל עת סבירה במשרדיð

וðיðובמתק .וðות שלðולעיין בספרי החשבו

4. .תושרה ידי לע וðוגע לשכר, ייעול וחסכון כפי שתיקבע מזמן לזמן ותוצע לðיות הרשות בðפעל על פי מדיð

5. תהיו רשאים להפסיק ולהקטין או לעכב את תשלום התמיכה החל בתאריך שתקבעו בהודעה בכתב, במקרים

:ןמקלדכ

א . וא םיאðו מקיימים את כל התðו מבצעים את הפעולות או חלקן כיאות, או אם אין אðאם לדעתכם אין א

.הכימתה ןתמל רשקב וז תובייחתה בתכב רומאכ תויובייחתהה

ב . .תילכלכ תויðאם הופחת תקציב הרשות המקומית עקב מדי

6. חזיר לרשות המקומית את יתרת התמיכה כשהיא צמודה למדד המחירים לצרכן ועל פיðו מתחייבים כיððה

:תלבוקמ תיביר תפסותב תימוקמה תושרה תשירד

א . ה.ðיתðכשלא שימשה למטרה שלשמה

ב . .תושרה תשירד םע דימ ,הז תובייחתה בתכב רומאל דוגיðבמקרה של עשיית מעשה או מחדל ב

________________ __________________ ___________________ שם מלא מס' ת.ז. חתימה

__________________ ________________ ___________________ אלמ םש מס' ת.ז. חתימה

_____________________ :ךיראת