טופס לבקשת תמיכה

1

לכבוד

ועדת הקצבות – עיריית חולון

טופס לבקשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים 5202

לפי תבחינים:

תרבות חינוך בריאות רווחה דת תנועות נוער ארגוני נוער מכינה קדם צבאית לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית

נתמך על-ידי הרשות המקומית משנת

מוגש לרשות המקומית: עיריית חולון

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים צורת ההתאגדות (המעמד המשפטי(מלכ"ר)/אחר

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד

___________________________________________________________________ _______________________________________________________________

מיקוד טלפונים

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף

מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולות הגוף

2

שמות בעלי תפקידים (*)

מורשי

חתימה

תעודת זיהוי כתובת פרטית

מלאה

מיקוד טלפון

יו"ר:

מזכיר:

גזבר:

מנה"ח:

רו"ח:

מבקר פנימי:

(*) סמן ב- X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה

שמות חברי הוועד המנהל (ההנהלה)

שם החבר תעודת זיהוי עובד (*)

בעמותה

תפקידו עובד (*)

ברשות

המקומית

עובד (*)

במשרד

ממשלתי

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

(*)סמנוX באם החבר עובד במותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן.

3

פירוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון

שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה ***

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק- יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק קודם.

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת

התמיכה - נא לסמן את האפשרות

המתאימה (2:)

פירוט תקציב השנה (ב-₪):

שוטפת תמיכה ממקורות ציבוריים:

שכר רכזים תמיכה ממשרדי הממשלה:

שימוש במקלטים מקורות עצמאיים:

שכר דירה הלוואות:

מחנות קיץ התמיכה המבוקשת (עיריית חולון):

סך הכל תואם לתקציב :

(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.

*** ציין "לחוד" או "ביחד"

פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:

שם המשרד/ המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים - (₪)*

מובטח בטיפול

סה"כ: סה"כ:

* נא צרפו מסמכים בהתאם

** אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

4

התועלת שתהיה מכך לציבור

______________________________________________________________ _________________________________________________________________ ___________________________________________________________

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות ______________________________________________________________ _________________________________________________________________ ___________________________________________________________

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו

תאריך

___________________________ ___________________________ שם היו"ר חתימתו

___________________________ ___________________________ שם מורשה החתימה חתימתו

5

נספח א'

הנדון: כתב התחייבות לעיריית חולון

אנו מורשי החתימה של

בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה.

1. נשתמש בכל הסכוםכאמור לצורך ביצוע הפעולות אשר עבורן ניתנה התמורה ורק לצורך זזה.

2. א. סכומי התמיכה ישולמו ע יסוד דו"חות פעולה וחשבונות שנגיש לכם ולפי דרישת הרשות המקומית גם

חשבוניות מס ששילמנו.

ב. נמציא לכם במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה במועדים ובמתכונת שיקבעו

על ידכם.

ג. נמציא לכם דו"ח כספי שנתי מבוקר על צירופיו תוך זמן סביר לאחר תום שנת הכספים.

3. נאפשר למבקרים ומפקחים מטעם הרשות המקומית או מטעם הממשלה לבקר בכל עת סבירה במשרדינוובמתקנינו

ולעיין בספרי החשבונות שלנו.

4. נפעל על פי מדיניות הרשות בנוגעלשכר, ייעול וחסכון כפי שתיקבע מזמן לזמן ותוצע לנו על ידי הרשות.

5. תהיו רשאים להפסיק ולהקטין או לעכב את תשלום התמיכה החל בתאריך שתקבעו בהודעה בכתב, במקרים

כדלקמן:

א. אם לדעתכם אין אנו מבצעים את הפעולות או חלקן כיאות, או אם אין אנו מקיימים את כל התנאים או

ההתחייבויות כאמור בכתב התחייבות זו בקשר למתן התמיכה.

ב. אם הופחת תקציב הרשות המקומית עקב מדיניות כלכלית.

6. הננו מתחייבים כי נחזיר לרשות המקומית את יתרת התמיכה כשהיא צמודה למדד המחירים לצרכן ועל פי דרישת

הרשות המקומית בתוספת ריבית מקובלת:

א. כשלא שימשה למטרה שלשמה ניתנה.

ב. במקרה של עשיית מעשה או מחדל בניגוד לאמור בכתב התחייבות זה, מיד עם דרישת הרשות.

________________ ___________________ __________________ שםמורשה חתימה מס' ת.ז. חתימה

________________ __________________ ___________________ שם מורשה חתימה מס' ת.ז. חתימה

תאריך