ישיבת מסירת עבודות הפטורות ממכרז מס 132 · 22/12/2005
המסמך אינו מופיע עוד ברשימת הפרוטוקולים באתר הרשות (נבדק 2026-09-13). העותק הזה נשמר כאן כפי שפורסם.
-- רפואי אישי --
תאריךרישום: 17/01/2023
תאריךהדפסה: 17/01/2023
מרשם רופא
ת.ז: 1********* שםהמבוטח: ביטון זכאי ליאת מין: נקבה ביטוח: עדיף ת.לידה: 23/06/1979 >CABBCCDBAAABCBCCBADABADCA< כתובת: יוסף נדבה 4/10 ירושלים מיקוד: 91000 טלפון: 050-8339397
הנחה בקופה בלבד
55904 30TAB 400MCG FOROL
days 30 for 1/day X TAB 1 PO %15
>ABCCBCCBBADACAB<
)(FOLICACID,FERROUSPO
023051
רישיון רופא .O.P - 1 הנחה במאוחדת פארם בלבד
הדפסה מספר 1
תוקף המרשם
מתאריך: 17/01/2023 30911 5PRS SAXENDA6MG/ML ההשתתפות
עד תאריך: 31/01/2023 days 30 for 1/day X PRS 0.6 SC העצמית
תיקבע
)(LIRAGLUTIDEXL
בבית
המרקחת
.O.P - 1 הנחה במאוחדת פארם בלבד
מס מרשם -1 במועד
>ABCDABACCBABCCBBADCA< הרכישה
09010205
ת. מרשם -2
>CAABDBACCBBDAACAADDABCCBA<
1701230068 X X X X X X
התרופה דורשת אישור. אישור ינתן תוך 4 ימיעבודהמקבלת בקשה מלאה במוקד. אם לא אושר -אפשר לפנות לרופא לבחינת חלופות או לממש אתהמרשם בביתמרקחת פרטי במחירמלא ללא זכאות להחז ר
X X X X X X
מרשמים לתרופות כרוניות )למעט תרופות מיוחדות( ניתן לכבד 5 ימים לפני ואחרי תאריך המרשם ובלבד
שעברו 25 ימיםמהרכישההאחרונה
בידיעתי במידה וקיים פריט גנרי,מורשה ביתהמרקחת לספק תרופה גנרית זההשאושרה על ידי הקופה
הפריטים ימכרו בגובהההשתתפותהמאושרת לפריט ולא פחות משיעורהאגרהשבתוקף בכפוף לאישוריםהנדרשים
X X X X X X
אניהחתוםמטהמצהיר/ה כי קיבלתי אתהתרופותהמפורטות.
במרשם זה. תרופותשלא סופקו נמחקומהמרשם בנוכחותי
ת.ז. וחתימה
תאריך קבלה
לתשומת לבכם! ניפוק תרופות בבתי המרקחת יבוצע עם כרטיס מגנטי בלבד.
רופא/מטפל: ד"ר צבנג מרינה רשיון: 23051 >DBAACAADCBBADACADBACDBACA< תחוםעיסוק: רפואת ילדים
כתובת: משה דיין שד' 106 ירושלים טלפון: 02-5843444
חתימהוחותמתהרופא