טופס בקשה למלגות חינוך תשפ ו נפתח בכרטיסיה חדשה pdf נפתחת בל

צורן-מועצה מקומית קדימה THE MUNICIPALITY OF KADIMA ZORAN

8970113-09 *zoran.muni.il - hinuch@kadimamail - e

חינוך תמלגולטופס בקשה

_________________________

נתוני המבקש

מספר זהות שם משפחה שם הפרטי שם האב תאריך לידה המין מצב אישי

זכר

נקבה

רווק

נשוי

גרוש

אלמן

שמות הילדים תאריך לידה מס' זהות מקום לימודים

מוסד כיתה

1 .

2 .

3 .

4 .

5 .

6 .

טלפון: כתובת

הישוב הרחוב מס' בית בית עבודה/סולולרי

נא סמן X במשבצת המתאימה לסיבת הגשת הבקשה והשלם פרטים חסרים

1. מצב כלכלי (שכיר / עצמאי יש למלא טבלאות א' וב' להלן

א. הצהרה על הכנסות ההורים/אפוטרופוס.

קרבה שם

משפחה

שם

פרטי

גיל מספר זהות העיסוק מקום

העבודה

הכנסה

חודשית

ברוטו

ממוצעת

1. המבקש/ת

2. הזוגבן

-שכיר שים לב! + צילום תעודת זהותיצרף תלוש משכורת עצמאי יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו. -

סה"כ

ב. מקורות הכנסה נוספים על המנויים בסעיף א' לעיל (נא למלא ולצרף אישורים מתאימים)

מקור סכום בש"ח מקור סכום בש"ח

1. ביטוח לאומי 8 . תמיכת צה"ל

2. קצבת ילדים 9 . קצבת תשלומים מחו"ל

3. פנסיה ממקום העבודה 10. פיצויים

4. קצבת שארים 11. הבטחת הכנסה

5. קצבת זכות 12. השלמת הכנסה

6. שכר דירה 13. תמיכות

7. מלגות 14. אחר

סה"כ

צורן-מועצה מקומית קדימה THE MUNICIPALITY OF KADIMA ZORAN

8970113-09 *zoran.muni.il - hinuch@kadimamail - e

2. (נא לפרט ולצרף מסמכים מתאימים).סיבות אחרות/ נוספות

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ______________________________________________ ______________________ ____________________________________________________________________ * * הוועדה לא תדון בבקשה ללא הגשת מסמכים המאמתים את ההצהרה בכל סעיף בטופס הבקשה

הצהרה:

1. הריני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים וכי לא העלמתי

. ידוע לי כי אם הצהרתי אינה אמת אהיה לשהו מהפרטים שנתבקשתי למלאפרט כ צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק ואשא בכל נזק שיגרם למועצה המקומית צורן ובכל .הוצאה משפטית שתחול עלי ואו על המועצה בשל כך

2. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי שיחול במצבי ו/או במצב משפחתי אשר יש

יום מיום השינוי

3. אני מצהיר/ה כי אם יתברר כי קיימת הכנסה נוספת על זו שהצהרתי עליה, הרי

שתבוטל ההנחה שניתנה עבורי.

4. הנני מצהיר/ה כי לא קבלתי מלגה על תשלומי הורים מבית הספר/משרד החינוך לשנת

הלימודים הנוכחית.

5. וועדה, או למי שהוסמך על ידה, לבקש ולקבל ידיעות הנני מסכימ/ה ומרשה בזה ל

ופרטים אודות מצבי הכלכלי מכל גוף שהוא ולבדוק את נכונות הצהרתי.

6. הנני מוכנ/ה מרצוני החופשי לוותר על זכות הסודיות שכל דין ומנהג מעניקים לי, בכל

עניין שיש לו חשיבות למתן ההנחה.

_ ______