תצהיר עמותה

תאריך_______________

לכבוד

ועדת תמיכות

עיריית כרמיאל

הנדון : תצהיר העמותה בדבר מספר משתתפים, אתרים ושעות שבועיות - לשנת_ ______

הנ"ל מאשר בחתימתו מטה ובמסגרת הגשת בקשה לתמיכה שהוגשה לעיריית כרמיאל ע"י ארגון:

שם המוסד: ____________________ ________ _ ____ ______________ כי

1. מספרשעות הפעילות השבועיות הכולל של העמותה בכרמיאל הינו___ ._____

להלן פירוט

ראשון שני שלישי רביעי חמישי שישי שבת

2. מספר חניכים או מקבלי שרות מהעמותה בסניף כרמיאל : _______ ______

3. שיעור תושבי כרמיאל מסך מקבלי השרות: % _________

4. מספרמתנדבים/מדריכים/מאמנים בעמותה בסניף כרמיאל: ___________

5. מספר האתרים בהם מתקיימת פעילותהעמותה בכרמיאל הינו

(בהתאם להצהרת העמותה במסמכי הבקשה) להלן פירוט:

כתובת האתר בכרמיאל__________ __________ __________ כתובת האתר בכרמיאל________ ____________ ________ כתובת האתר בכרמיאל____ ________ __ ___ _____ ________ כתובת האתר בכרמיאל___ __ _______ _____ ___ ___________ כתובת האתר בכרמיאל________ _____ ________ _______

6. העמותה קיימת משנת: ___________

7. איש קשר__________ ______________ ______ ____

טל: __ ____ ______ ________ _______ ____ _ _________ דוא"ל: ___________________________________________________ בברכה

שם מלא: _____________________________

תפקיד בעמותה ___ ________ ___ __ ________

חתימה ______ _________________ _ ______