תצהיר עמותה

תאריך

לכבוד

ועדת תמיכות

עיריית כרמיאל

הנדון : תצהיר העמותה בדבר מספר משתתפים, אתרים ושעות שבועיות - לשנת_ ______

הנ"ל מאשר בחתימתו מטה ובמסגרת הגשת בקשה לתמיכה שהוגשה לעיריית כרמיאל ע"י ארגון:

שם המוסד: ____________________ ________ _ _ ___מס' מוסד______________ כי

1. מספרשעות הפעילות השבועיות הכולל של העמותה בכרמיאל הינו

להלן פירוט:

ראשון שני שלישי רביעי חמישי שישי שבת

2. מספר משתתפים/מקבלי שרות מהעמותה בסניף כרמיאל : __________

3. שיעור תושבי כרמיאל מסך מקבליהשרות:

4. מספרמתנדבים/מדריכים בעמותה בסניף כרמיאל:

5. מספר האתרים בהם מתקיימת פעילותהעמותה בכרמיאל הינו

(בהתאם להצהרת העמותה במסמכי הבקשה) להלן פירוט:

כתובת האתר בכרמיאל__________ __________ __________ כתובת האתרבכרמיאל________ ____________ ________ כתובת האתר בכרמיאל____ ________ __ ___ _____ ________ כתובת האתר בכרמיאל___ __ _______ _____ ___ ___________ כתובת האתר בכרמיאל________ _____ ________ _______

6. העמותה קיימת משנת: ___________

7. איש קשר__________ ______________ ______ ____

טל: __ ____ ______ ________ _______ ____ _ _________ דוא"ל: ___________________________________________________ בברכה

שם מלא: _________ ______ _ ___ __ ________

תפקיד בעמותה ___ ________ ___ __ ________

חתימה ______ _________________ _ ______