להורדת טופס בקשה לתמיכה קובץ נגיש

חוזר מנכ"ל 4/2006

תוספת

(סעיף 9)

טופס לב קשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים

לפי תבחינים

‎Lj‏ לא ‎OWA TAN)‏ קודמות ע"י הרשות המקומית

‎LJ‏ נתמך על ידי הרשות המקומית משנת

מוגש לרשות המקומית

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים):

‎Ns‏ התאגדות (המעמד המשפטטס : מס' העמותה/חברה (מלכייר)/אחר

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:

- ה | 00

25

חוזר מנכ"ל 4/2006

שמות בעלי תפקידים (*) תעודת זיהוי כתובת פרטית מיקוד | טלפון מורשי מלאה

חתימה

‎yao (*)‏ ב- א האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה.

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)

שם החבר תעודת זיהוי עובד (*) בעמותה תפקידו עובד (*) עובד (*)

ברשות במשרד

המקומית ממשלת

>

a ee en

‏מו‎ es ee 2

a es en

‏מו‎ ee

a se ‏ו[‎

‏וג[ ""- אתו‎

Pt

000 00 nS

(*) סמנו א באם החבר עובד בעמותה, אס כן ‎NN‏ תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות

הרשות המקומית ‎JM‏

‏פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.

שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי

החתימה ***

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, ‎DWN‏ על פתיחת חשבון בנק ‎DWN)‏ מהבנק ‎TPN‏ ‏26

חוזר מנכ"ל 4/2006

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2) ‎No‏ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממקורות ציבוריים:

₪

תמיכה ממשרדי ממשלה :

₪

מקורות עצמאיים:

₪

הלוואות:

₪

התמיכה המבוקשת

₪

סך הכל

₪

(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.

*** ציין יילחודיי או ייביחדיי.

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנייל:

שם המשרד / נושא התמיכה הסכומים בשלבים

המוסד התומך (ש''ח)*

* נא צרפו מסמכים בהתאם.

‎TANI ON **‏ ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

התועלת שתהיה מכך לציבור:

27

חוזר מנכ"ל 4/2006

באיזו ‎JIT‏ ומידה משתתפים ‎D MAIN‏ הישירים במימון ההוצאות :

אנו החתומיסם מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

תאריך:

שס היוייר חתימתו

שס מורשה החתימה חתימתו

אישור רואה חשבון

שס + חתימה

28