להורדת טופס בקשה לתמיכה

עיריית קריית ים - ‎KIRYAT YAM MUNICIPALITY‏ קריית ים ‎N=)‏ ‏טופט לב קשת תמיבוז

בקשה לתמיכה לשנת הכספים

לפי תבחינים הו ו

‎LJ‏ לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית

₪ נתמך על ידי הרשות המקומית משנת

-

מוגש לרשות המקומית

‎OWN‏ המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים);

צורת התאגדות (המעמד המשפטי) '--- __ מס' העמותה/חברה ‎NDI)‏

‏עיקרי המטרות והפעולות של המוטד:

ו

-

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף: ₪

מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו; ‎P|‏

‏\ וי

שד' משה שרת 24 - תד 660 - 2902762 - ‎www.kiryat-yam.munti.il‏ ‎MOSHE SHARET AVE - 00.8 660 > ZIPCODE 2902762 “WWW.KIRYAT-YAM.MUANIIL‏ 24

עיריית קריית ים ‎KIRYAT YAM MUNICIPALITY‏ קריית ים ‎er‏ ‏פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2) | סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממקורות ציבוריים:

₪

תמיכה ממשרדי ממשלה :

₪

מקורות עצמאיים:

₪

הלוואות :

₪

התמיכה המבוקשת

₪

סך הכל

₪

)2( יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.

*** ציין יילחודיי או ייביחדיי. :

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה ‎SYN‏ ‏שם המשרד / נושא התמיכה הטכומיס בשלבים

המוטד התומך (ש''ח)*

מובטת בטיפול

* נא צרפו מסמכים בהתאם.

** אס ‎TANI‏ ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

התועלת שתהיה מכך לציבור: -

‎ES‏ בר ו

-]/-/-/₪/-/₪-/--₪-;-7-]|[[[ ה

הייו"

ב"י ו

שד' משה ‎mw‏ 24 ת.ד 660 - 2902762 - ‎www.kiryat-yam.muni.il‏ ‎MOSHE SHARET AVE > 0.8 660 - ZIPCODE 2902762 WWW.KIRYAT-YAM.MUNLIL‏ 24

1 יית י ‎KIRYAT YAM MUNIC‏ | ו | | ‎le‏

‏עיריית קריית ים - צזו.וגפו 6ו הר ‎ri‏ ם - 2

שמות בעלי תפקידים (*) תעודת זיהוי כונובת פרטית מיקוד | טלפון מורשי מלאה

חתימה 25

‎a ee es‏

וו וו מו מו ווח

חפ | ‎{ff‏ ממ

‎yao (*)‏ ב- ‎ONN X‏ בעל תפקיד זה מורשה חתימה.

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)

‎ow‏ החבר תעודת זיהוי עובד (*) בעמותה תפקידו עובד (*) עובד (*)

ברשות במשוד

המקומית ממשלת

9

+-- -4- - 7 ד

אוו מו מו המו הממו מו

ו הו הממו מו

(*) סמנו % באם החבר עובד בעמותה, ‎DN‏ כן מהו תפקידו. כמו כן ‎DNA‏ מועסק בשירות הרשות המקומית וחיכן.

פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.

שם הבנק הסניף מט' הטניף ‎ron‏ החשבון מורשי

החתימה ***

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת ‎PIA Pawn‏ ואישור מהבנק הקודם.

יו" .=

ב"י

שד' משה שרת 24 ‎www.kiryat-yam muni + 2902762 « 660 T+‏ ‎MOSHE SHARET 8 660 - ZIPCODE 2902762 AWWW.KIRYAT-YAM.MUNLIL‏ 94

עיריית קריית ‎KIRYAT YAM MUNICIPALITY G‏ יצ | ‎ee‏ ‏- ע'ר + ‎me +: Qin‏ 42 .

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות:

ו ו ה

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

תאריך:

‎spn DW‏ חתימתו. .7

שס מורשה החתימה ‎nnn‏

‏אישור רואה חשבון

ו

‎ow‏ + חתימה

‎Set‏

‏שד' משה שרת 24 - ת.ד 660. 2902762 + ‎www.kiryat-yam.muntiil‏ ‎MOSHE SHARET AVE > P.1D.B 660 + ZIPCODE 2902762 U’WW.EKIRYAT-YAM.MUNLIL‏ 94