להורדת טפסים להגשת בקשות לחץ כאן
המסמך אינו מופיע עוד ברשימת הפרוטוקולים באתר הרשות (נבדק 2026-09-13). העותק הזה נשמר כאן כפי שפורסם.
חוזר מנכ"ל 4/2006
תוספת
(סעיף 9)
טופס לבקשת תמיכה
בקשה לתמיכה לשנת הכספים
לפי Dynan
LJ לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית
LJ נתמך על ידי הרשות המקומית משנת
מוגש לרשות המקומית
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים):
צורת התאגדות (המעמד המשפטט : מס' העמותה/חברה (מלכייר)/אחר
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:
מיקוד טלפונים
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:
25
חוזר מנכ"ל 4/2006
שמות בעלי תפקידים )*( תעודת זיהוי כתובת פרטית מיקוד | טלפון מורשי מלאה
חתימה
מממ 7
-- 8
ppm | 7
חח Pf 8
מבקר פנימי: חמ
yoo (*) ב- X האם בעל תפקיד וה מורשה חתימה.
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)
שם החבר תעודת זיהוי עובד (*) בעמותה תפקידו עובד (*) עובד (*)
ברשות במשרד
המקומית ממשלת
>
מו מ
| מ
| |
מו מ
ממ מו
מו |
| מו
| ||
)*( סמנו א באם החבר עובד בעמותה, ON כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן.
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.
ow הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי
החתימה ***
הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את PAWN הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
26
חוזר מנכ"ל 4/2006
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2) סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממקורות ציבוריים:
₪
תמיכה ממשרדי ממשלה :
₪
NPN עצמאיים:
₪
הלוואות:
₪
התמיכה המבוקשת
₪
סך הכל
₪
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.
Po *** יילחודיי או ייביחדיי.
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנייל:
שם המשורד / נושא התמיכה הסכומים בשלבים
המוסד התומך (RY)
מובטח בטיפול
0
* נא צרפו מסמכים בהתאם.
ON ** נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת DANN
התועלת שתהיה מכך לציבור:
27
חוזר מנכ"ל 4/2006
באיזו TAT ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות:
אנו החתומים מטה מצהירים בואת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך:
ow היוייר חתימתו
שס מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
ow + חתימה
28