המצורף כאן

ישובים:אליקים,גבעת-עוז,גלעד,דליה,הזורע,יקנעם,מגידו,מדרך-עוז,משמר-העמק,עין-העמק,עין-השופט,רמות-מנשה-מתר -השופט 17103 טופס לבקשת תמיכה לפי תבחינים 1

מועצה אזורית מגידו

אגף הכספים

email:megido@ladpc.gov.il

ת.ד90001 עפולה 18120 פקס 04-9598400 טל 04-9598421 טופס לבקשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים _______________________ לפי תבחינים___________________________________ ¤¤¤ לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות

¤¤¤ נתמך ע"י הרשות המקומית משנת _______________ מוגש לרשות המקומית___________________________ בקש התמיכה השם המלא של הגוף מ)כפי שרשום ברשם התאגידים____________________ ______________________________________________________________________ צורת התאגדות)המעמד המשפטי________________________________________ _____ מס' העמותה/חברה )מלכ"ר(/ אחר____________________________________________ הכתובת הרשמית המלאה של הגוף____________________________________________ מיקוד___________טלפונים 1 ( ____________2 ( ______________3 ( _______________ מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו 1 (_____________________________________ 2 (_____________________________________

3 (_____________________________________

4 (_____________________________________

שמות בעלי תפקידים מורשי

חתימה 1

תעודת זיהוי כתובת

מגורים

מיקוד טלפון

יו"ר :

מזכיר :

מנה"ח :

1 סמן בX- האם בעל תפקיד זה הינו מורשה חתימה

ישובים:אליקים,גבעת-עוז,גלעד,דליה,הזורע,יקנעם,מגידו,מדרך-עוז,משמר-העמק,עין-העמק,עין-השופט,רמות-מנשה-מתר -השופט 17103 טופס לבקשת תמיכה לפי תבחינים 2

מועצה אזורית מגידו

אגף הכספים

email:megido@ladpc.gov.il

ת.ד90001 עפולה 18120 פקס 04-9598400 טל 04-9598421 שמות בעלי תפקידים ורשימ

חתימה 2

תעודת זיהוי כתובת

מגורים

מיקוד טלפון

רו"ח :

מבקר פנימי :

שמות חברי הועד המנהל )ההנהלה(

שם החבר תעודת זיהוי עובד

בעמותה 3

תפקידו שות ברעובד

מקומיתה 4

עובד במשרד

ממשלתי 5

2 סמן בX-ה האם בעל תפקיד זה הינו מורשה חתימ

3 סמנו ב-X באם החבר עובד בעמותה, אם כן – מהו תפקידו .

4 סמנו ב-X באם החבר עובד ברשות המקומית, היכן ומהו תפקידו.

5 סמנו ב-X באם החבר עובד במשרד ממשלתי, באיזה משרד ומהו תפקידו.

ישובים:אליקים,גבעת-עוז,גלעד,דליה,הזורע,יקנעם,מגידו,מדרך-עוז,משמר-העמק,עין-העמק,עין-השופט,רמות-מנשה-מתר -השופט 17103 טופס לבקשת תמיכה לפי תבחינים 3

מועצה אזורית מגידו

אגף הכספים

email:megido@ladpc.gov.il

ת.ד90001 עפולה 18120 פקס 04-9598400 טל 04-9598421 פירוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה 6

שם הבנק ףסניכתובת ה מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה 7 הערה: עגוף שנתמך בשנים קודמות"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודםאישור על .

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה 8

עבורם מתבקשת פעולות או פרויקטים

התמיכה 9

סה"כ תקציב השנה)ראה פירוט בטבלה שבהמשך(

תמיכה ממקורות ציבוריים: ₪

ממשרדי ממשלהתמיכה: ₪

ות עצמאייםמקור: ₪

הלוואות:₪

התמיכה המבוקשת: ₪

להכוסך : ₪

6 יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון

7 ציין"לחוד" או "ביחד "

8 אם נתמך ע" ממשלתיי משרד, נא לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

9 יש לצרף הצעת תקציב מפורטת .

ישובים:אליקים,גבעת-עוז,גלעד,דליה,הזורע,יקנעם,מגידו,מדרך-עוז,משמר-העמק,עין-העמק,עין-השופט,רמות-מנשה-מתר -השופט 17103 טופס לבקשת תמיכה לפי תבחינים 4

מועצה אזורית מגידו

אגף הכספים

email:megido@ladpc.gov.il

ת.ד90001 עפולה 18120 פקס 04-9598400 טל 04-9598421 ומוסדות ציבור בנפרדםממשלה אחריפרוט תרומות ותמיכות ממשרדי, לשנה הנהצפויות "ל:

שם המשרד /

המוסד התומך

נושא התמיכה הסכומים בשלבים )₪(10

ובטחמ יפול בט

סה"כ : סה"כ :

התועלת שתהיה מכך לציבור________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 10 נא צרפו מסמכים בהתאם .

ישובים:אליקים,גבעת-עוז,גלעד,דליה,הזורע,יקנעם,מגידו,מדרך-עוז,משמר-העמק,עין-העמק,עין-השופט,רמות-מנשה-מתר -השופט 17103 טופס לבקשת תמיכה לפי תבחינים 5

מועצה אזורית מגידו

אגף הכספים

email:megido@ladpc.gov.il

ת.ד90001 עפולה 18120 פקס 04-9598400 טל 04-9598421 ו החתומים מטה מצהירים בזאתאנ, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו .

_________________________________________ _

היושם "ר וחתימתו שם מורשה החתימה וחתימתו ______________________

שם רו"ח וחתימתו

תאריך_____________________

ישובים:אליקים,גבעת-עוז,גלעד,דליה,הזורע,יקנעם,מגידו,מדרך-עוז,משמר-העמק,עין-העמק,עין-השופט,רמות-מנשה-מתר -השופט 17103 טופס לבקשת תמיכה לפי תבחינים 6

מועצה אזורית מגידו

אגף הכספים

email:megido@ladpc.gov.il

ת.ד90001 עפולה 18120 פקס 04-9598400 טל 04-9598421

לטופס הבקשה יצורפו המסמכים הבאים:

1. תעודה על רישום התאגיד או אישור מאת עורך דין על המעמד המשפטי של מוסד הציבור .

2. מסמכי היסוד המועדכנים של מוסד הציבור)תזכיר, תקנון וכיוצא באלה (.

3 .אם הבקשה מוגשת בין התאריכים 1/1 – 30/6 יצורפו הדו"ח הכספי המבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת, קופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדוומאזן בוחן לת"ח הכספי המבוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה .

אם הבקשה מוגשת בין התאריכים 1/7 – 30/9 – יצורפו דו "ח כספי מבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת, דו"פת ח כספי מסוקר לשנה הקודמת ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקו הדו"ח הכספי המסוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה .

אם הבקשה מוגשת בין 1/10 / - 31/12 – יצורפו דו "ח כספי מבוקר לשנה הקודמת , ומאזן בוחן תקופת הדולתקופה המתחילה ביום שלאחר"ח הכספי המבוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה. בכל מקרה, יערך הדו"ח הכספי לפי כללי החשבונאות המקובלים, ויכלול פרטים על נכסי המוסד, השקעות, קדונותפי , חשבונות בבנקים ויתרותיהם .

4 .תקציב מאושר או הצעת תקציב של מוסד הציבור לשנת הכספים בעדה מבוקשת התמיכה לרבות פירוט מלא של הכנסות צפויות או מבוקשות, ל זה השתתפות משרדי ממשלהובכל, רשויות מקומיות או גופים ציבוריים אחרים הן בתמיכה ישירה והן בעקיפה, מספר העובדים וההוצאה הכוללת לשכר עבודה .

5 .אישור מעמד מוסד הציבור במשרדי מס ערך מוסף .

6 .אישור שנתי מרשויות מס הכנסה .

7 .ות שוניםכאשר מוסד ציבור המבקש עוסק בסוגי פעיל , אשר רק חלק מהם עונים על התנאים הקבועים בסעיף 5 – פירוט היקף הפעילות העונה על התנאים מתוך כלל פעולות מוסד הציבור )חומי הרשותתלרבות פרטים על היקף הפעילות ב, וכן על תושבי הרשות המקבלים שירותים מאותו מוסד ציבור או נוטלים חלק בפעולותיו( ואופן תקצובה, כאמור בסעיף 4 .

8 .ה בלתי חוזרת של מוסד הציבור לכך שהבנק ימסור פרטים על חשבונות הבנק וכן על מהסכ פעולות, תנועות ונתונים בחשבונות אלה , לנציגי הרשות או לנציגי חשב המשרד , ההסכמה תהיה

ישובים:אליקים,גבעת-עוז,גלעד,דליה,הזורע,יקנעם,מגידו,מדרך-עוז,משמר-העמק,עין-העמק,עין-השופט,רמות-מנשה-מתר -השופט 17103 טופס לבקשת תמיכה לפי תבחינים 7

מועצה אזורית מגידו

אגף הכספים

email:megido@ladpc.gov.il

ת.ד90001 עפולה 18120 פקס 04-9598400 טל 04-9598421 למתן מידע המתייחס לתקופה המתחילה בשנה הראשונה שבה קיבל מוסד הציבור מכתב הרשאה

לבנקים שבהם מתנהלים חשבונותיו, המעיד על כך שמוסד הציבור :

1 .מרשה לנציג הרשות, אשר יציג אישור מאת המנהל הכללי של הרשות המקומית, לדרוש ולקבל מן הבנק פרטים על חשבונות הבנק וכן על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם .

2 .פוטר, למען הסר ספק, ין לעניין סודיות כלפי הרשות המקומית את הבנק מכל חובה שבד או נציגה, בקשר לחשבונותיו .

3 .יודע שהסכמה לפי פיסקה זו היא תנאי לאישור התמיכה ולקבלת התמיכה ולכן בלתי חוזרת, וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין .

9. והמסמכים המצורפים אליה יאשר בחתימתו את נכונות פרטי הבקשהןאה החשבורו , וכן כי

הבקשה אושרה בידי הגורם המוסמך במוסד הציבור . כן יצהיר רואה החשבון כי לא ידוע לו על בקשות תמיכה נוספות של מוסד הציבור שלא צויינו בבקשה .