טופס בקשת תמיכה לשנת 2022

מועצה אזורית מנשה

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות

תוספת

טופס לבקשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים 2220_

לפי תבחינים

לא נתמך בשנים קודמות על ידי הרשות המקומית

נתמך על ידי הרשות המקומית משנת

___________________________________________________________________________________

מוגש לרשות המקומיתמועצה אזורית מנשה

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים

צורת התאגדות (המעמד המשפטי

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד______________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

מיקוד טלפונים

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:

מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:

שמות בעלי תפקידים (*) מורשי

חתימה

תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון

יו"ר:

מזכיר:

גזבר:

מנה"ח:

רו"ח:

מבקר פנימי:

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)

שם החבר תעודת זיהוי עובד (*)

בעמותה

תפקידו עובד (*)

ברשות

המקומית

עובד (*)

במשרד

ממשלתי

1.

2.

3.

4.

5.

6.

(*) סמן ב-x באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן

פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון

שם הבנק

הסניף מספר הסניף מספר החשבון מורשי החתימה ***

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.

פעולות או פרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה (2)

סה"כ תקציב השנה

(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממשרדי ממשלה:

₪

מקורות עצמאיים:

₪

התמיכה המבוקשת:

₪

סך הכל:

₪

(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת

התועלת שתהיה מכך לציבור

_______________________________________________________________________________

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות___________________________

_______________________________________________________________________________

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו

תאריך

_________________________ ___________________________ שם היו"ר חתימתו _____ _______________________________________________ מורשה החתימה חתימתו

אישור רואה חשבון

________________________ שם + חתימה