טופס לבקשת תמיכה

ו

₪ חוזר מנכ''ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות תוספת

(סעיף 9(

טופס לבקשת תמיכת

בקשה לתמיכה לשנת הכספים

לפי תבחינים

ו ו

| ] לא נתמך בשנים קודמות על ידי הרשות המקומית ‎CL]‏ נתמך על ידי הרשות המקומית משנת

‎eee‏

‏מוגש לרשות המקומית

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים):

הייו

צורת התאגדות (המעמד ‎$NA‏ מספר העמותה/חברה (מלכייר)/אחר

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד :

שש ₪

‎———v ooo...‏

ו ‎qx w‏ 0

‎a <2)‏

‎PS --‏

0 ---- 9-

20

‎AMIN .‏ מנכ''ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות שמות בעלי תפקידים | (*) מורשי תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאת מיקוד טלפון חתימה

(*) סמן ב-א האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה.

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה

‎ow‏ החבר תעודת זיהול עובד (*) תפקידו עובד (*) עובד (*)

בעמותת ברשות במשוד

המקומית ממשלתי

א | ‎ee‏ 00|

שר ה רן ההרן | ו ‎a‏

‎ff 7-0‏ =

‎a‏

‏(*) סמן ב-א באם החבר עובד בעמותה, ‎ON‏ כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית ‎VM‏ ‏פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון שם הבנק הסניף מספר הסניף מספר החשבון מורשי החתימה *** הערת : גוף שנתמך ‎OWA‏ קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.

21

4 חוזר מנכ''ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות פעולות או פרוייקטים בעבורס מתבקשת התמיכה

פעולות או פרוייקטים בעבורס מתבקשת התמיכה )2( סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממקורות ציבוריים :

₪

תמיכה ממשרדי ממשלה :

₪

מקורות עצמאיים :

₪

הלוואות :

₪

התמיכה המבוקשת :

₪

סך הכל:

₪

)2( יש לצרף הצעת תקציב מפורטת

*** ציין יילחודיי או ייביחדיי

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנייל:

‎ow‏ המשרד / המוסד נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪)* התומך

מובטת בטיפול

הד ןח ||

* נא צרפו מסמכים בהתאם

‎TON) ON **‏ על ידי משרד ממשלתי, יש לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה 22

י

: חוזר מנכ''ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות

התועלת ‎TIN MANY‏ לציבור:

הרייו )77

‎a‏ ...ו

באיזו ‎TIT‏ ומידה משתתפים הנהנים ‎DPW‏ במימון ההוצאות :

ורוה

ורוו

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל ‎WANN‏ לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

‎ee TN‏

שם היוייר חתימתו

‎ow‏ מורשה החתימה חתימתו

אישור רואה חשבון

שס + חתימה

כייג באב התשנייו

(17 באוגוסט 2006)

)=(

רס בלינקוב

מנכ"ל משרד הפנים

23