הצהרת רואה החשבון של הגוף

תאריך _____________

הצהרת רואה החשבון של הגוף

(בקשה מודפסת תוגש בשני העתקים )

1) שם הגוף המבקש__________________________________

2) צורת ההתאגדות

3) מען המשרד הראשי של הגוף והמקומות בהם הוא מקיים את פעולותיו

_____________________________________ _______________________________

4) שמות וכתובות של חברי ההנהלה של הגוף

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________ ______________________________

____________________________________________________________________

5) שמות וכתובות גזבר / אחראי לניהול ענייני הכספים ורואה החשבון של הגוף

____________________________________________________________________

הריני לאשר בחתימת ידי כי הפרטים בבקשה והמסמכים המצורפים אליה אושרו בידי הגורם המוסמך בגוף המבקש תמיכה ולא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הגוף אשר לא צוינו בבקשה.

___________________ __________________

ח ת י מ ה ח ו ת מ ת