שאלון גננת וועדת הישארות

מקומו של התלמיד במשפחה	מס' הילדים במשפחה	המין •	תאריך הלידה	מס' תעודת הזהות	שם המשפחה	השם הפרטי
		• זכר •
		• נקבה

הדוא"ל	מס' הטלפון	הכתובת הפרטית	1המצב המשפחתי	פרטי ההורים
					שם הורה
					שם הורה
					שם האפוטרופוס

	ארץ לידה:
	תאריך עלייה:
	השפות המדוברות בבית :

סמל מוסד:	שם הגן:
מס' הטלפון בגן:	כתובת הגן :

משרד החינוך

המינהל הפדגוגי

אגף א' חינוך מיוחד

שאלון הפניה לוועדת זכאות ואפיון / לדיון בצוות רב-מקצועי

לתלמיד הלומד בגן (רגיל/מיוחד)

שאלון ההפניה הוא צומת משמעותי בקבלת החלטות הנוגעות לתלמיד. יש להקפיד למלא את כל פרטי השאלון כדי שבידי הוועדה יעמדו כל הנתונים והמידע הדרושים לקבלת החלטה מיטבית, הוגנת ומקצועית בעניינו.

הגורם המפנה: תאריך ההפניה:

פרטי התלמיד/ה (מלא את הפרטים וסמן X במשבצות המתאימות)

מסגרת הגן שבה הילד לומד בשנת הלימודים הנוכחית והמגזר שאליו הגן משתייך

(יש לסמן את התשובות המתאימות):

• מעון • גן טרום חובה • גן רב-גילי • גן חובה • גן לחינוך מיוחד • גן רגיל אחר ________

• ממלכתי • ממלכתי-דתי • מוכר שאינו רשמי

1 אם ההורים גרושים או חיים בנפרד, יש לציין זאת בצירוף כתובתו של ההורה השני, אם היא ידועה.

תאריך מילוי השאלון:	שם מנהל הגן (ממלאת השאלון):
פרטי התקשרות עם ממלא השאלון (דוא"ל/טלפון)

תקופת הטיפול	תדירות הטיפול	הטיפול בתחום				טיפולים – הגורם המטפל
		פרטי	קופ"ח	הקהילה	הגן
						גננת שילוב
						פיזיותרפיסט/ית
						מרפא/ה בעיסוק
						קלינאי/ת תקשורת
						מטפל/ת באומנויות
						פסיכולוג
						גורם רפואי (רופא התפתחותי, נוירולוג, פסיכיאטר)
						עובד/ת סוציאלי/ת
						אחר:

▪ התלמיד מבקר בגן זה: שנה ראשונה שנה שנייה שנה שלישית.

▪ משך זמן ההיכרות של הגננת הנוכחית עם התלמיד: _________________ ▪ סוג המסגרת החינוכית הקודמת שבה למד התלמיד: ________________מספר השנים: ______

דיונים קודמים

האם התקיים בעבר דיון מתוקף חוק בעניין התלמיד? אם כן, יש לסמן את סוג הדיון:

ועדת שילוב דיון בצוות רב מקצועי ועדת השמה ועדת זכאות ואפיון

תאריך הדיון : _____________ החלטה: _______________________ תאריך הדיון : _____________ החלטה: _______________________ סיבת ההפניה (תארי את הקשיים העיקריים של התלמיד בתחומי התפקוד השונים):

תמיכות שקיבל התלמיד

תארי בקצרה את התלמיד (הופעה חיצונית, תפקוד וקשיים בתחומי ההתפתחות השונים, תחומי עניין, יוזמה ומנהיגות, יצירתיות וכו').

תחום קוגניטיבי ושפתי

תארי את תפקוד התלמיד בתחום הקוגניטיבי והשפתי (תקשורת מילולית, דיבור, הבנת שפה, הבעת שפה, תחביר ודקדוק, מיומנויות חשיבה מסדר נמוך/גבוה):

תחום חברתי

תארי את תפקוד התלמיד בתחום החברתי (יצירת קשרים חברתיים, התמדה בקשרים חברתיים):

התחום ההתנהגות והרגשי

תארי את תפקוד התלמיד בתחום ההתנהגותי והרגשי (בגן, בחצר, בפעילות השונות בגן):

עצמאות בחיי היום-יום

תארי את תפקוד התלמיד בתחום השימוש בשירותים (שליטה על צרכים, גמילה), התלבשות, אכילה:

תחום מוטורי

תארי את תפקוד התלמיד בתחום המוטורי (מוטוריקה גסה, מוטוריקה עדינה, המצאות במרחב):

באילו דרכים ניסית לסייע לתלמיד בתפקודו בגן, ובמה הוא נעזר ביותר?

סיכום והמלצות

שם הגננת וחתימה: ______________________ תאריך מילוי השאלון: ___________

שם המפקח/ת: ______________ תאריך: _________ חתימת המפקחת: __________ העתק להורים נמסר בתאריך _________ על ידי ____________ תפקיד ___________