שאלון הפניית תלמיד בביס רגיל או בביס לחנמ לוועדת השמה

עיר: רמת השרון
תאריך
מקור: הקובץ המקורי באתר רמת השרון

מקומו של הילד במשפחה	מס' הילדים במשפחה	המין זכר	תאריך הלידה	מס' תעודת הזהות	שם המשפחה	השם הפרטי
במשפחה	ב משפחה	זכר נקבה		הזהות
		נקבה

הדוא"ל	מס' הטלפון	הכתובת הפרטית	המצב המשפחתי*	פרטי ההורים שם
					שם האב שם
					שם האם

דרגת ההכיתה	סוג החריגות של הכיתה	סוג המוסד		סמל המוסד	שם המוסד שבו התלמיד לומד
		רגיל
		מיוחד

7.6 שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה לחינוך מיוחד בבית ספר

לחינוך רגיל או בבית ספר לחינוך מיוחד לוועדת השמה

הדיון בוועדת ההשמה הוא צומת משמעותי ומכריע בקבלת החלטות הנוגעות להמשך דרכו החינוכית של התלמיד. יש להקפיד למלא את כל פרטי השאלון כדי שבידי הוועדה יעמדו כל הנתונים והמידע הדרושים לקבלת החלטה מיטבית, הוגנת ומקצועית בעניינו של התלמיד.

הגורם המפנה: _________________ תאריךההפנייה :

____________

1. הרקע

א. פרטי התלמיד/ה (יש למלא את הפרטים ולסמן X במשבצות

המתאימות)

____________

* אם ההורים גרושים או חיים בנפרד, יש לציין זאת, בצירוף כתובתו של ההורה השני, אם היא ידועה.

ארץ הלידה: _______________ תאריך העלייה: _________________

שם המחנך (ממלא השאלון): _____________________ תאריך מילוי השאלון: _______________________

א. סיבת ההפניה לוועדת ההשמה (דיון חוזר, מידת ההתאמה למסגרת

חינוכית, מעבר בין שכבות גיל, אחר) ____________________________

______________________________________________________

ג. הגורם המפנה: ___________________________________________

ד. דיונים קודמים

האם התקיים בעבר דיון בעניינו של התלמיד במסגרת ועדת השמה/ערר?

אם כן, פרטו: ___________________________

התאריך: ___________________

2. דוח כללי

א. משך הזמן שהתלמיד לומד במסגרת הנוכחית: ____________________

ב. משך זמן ההיכרות של המחנך את התלמיד: ______________________

ג. מספר השעות השבועיות שהמחנך מלמד בכיתה: ___________________

ד. האם התלמיד מטופל על-ידי גורמים מקצועיים אחרים? כן/לא.

פרט: _________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ה. תיאור כללי של הילד תוך התייחסות למצבו הלימודי, החברתי והרגשי

(חשוב לציין מה היה מצבו בתחומים אלו כשהגיע למסגרת הנוכחית):

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ו. יכולת וכישורים בתחום ספציפי (ספורט, אמנות, טכנולוגיה, שירה, אחר):

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ז. רמת המוטיבציה של התלמיד בתחום הלימודי ובתחום החברתי:

3. התחום הלימודי

א. יכולת הריכוז: האם יש בעיה של קשב וריכוז (מתי הילד מתקשה במיוחד,

האם קיים דפוס קבוע בקושי זה)?

ב. נושאים ותפקודים שבהם התלמיד מגלה יכולת, כישורים, מוטיבציה ועניין

מיוחד:

ג. קשיים תפקודיים והסתגלותיים בתחום הלימודי: _________________

ד. הרגלי למידה (הבאת ציוד, הכנת שיעורים, התארגנות לקראת שיעור

ובמהלכו, מידת העצמאות במילוי משימות וסגנון למידה): ____________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

4. מיומנויות יסוד

א. קריאה

רמת הקריאה של התלמיד ביחס לגילו הכרונולוגי (תהליכי פענוח, שטף קריאה והבנת הנקרא): ____________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ שליטה באבני יסוד (עיצורים, תנועות, צירופים, יכולת למזג את הצלילים למילה שלמה ולזהותה): ___________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ רמת הקריאה (שולט בקריאת מילים, בקריאת הברות בלבד, בקריאת משפטים, בקריאת קטעים, בקריאת ספרים): _____________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ טיב הקריאה (שוטפת, התייחסות לסימני פיסוק): __________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ הבנת הנקרא (אין הבנה, מבין רק תכנים פשוטים, הבנה חלקית, הבנה טובה וכו'): _________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ב. כתיבה

איכות הכתב (ברור וקריא; אם יש קושי בעיצוב האותיות, פרט אילו אותיות; קצב הכתיבה): ____________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ ארגון הדף והמחברות (רווחים מתאימים בין המילים ובתוך המילה, כתיבה בין השורות, כיוון הכתיבה במחברת, לחץ על העיפרון וכו'):___________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ שגיאות כתיב (השמטת עיצורים מהמילה, השמטת אימות הקריאה – א, ה, ו, י – או שימוש יתר בהן, אין אותיות סופיות, שגיאות באבחנה השמיעתית:

ג–ק, ב–פ, ד–ט, ו–ס–צ וכדומה, שגיאות באותיות הומופוניות: א–ה' ח'–כ'

ט'–ת' ס'–ש' כ'–ק'). הבא דוגמאות: ___________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ האם יש הבדלים בכמות ובסוג של השגיאות בין כתיבתו בשעת העתקה, בעת הכתבה ובכתיבה חופשית? _______________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ג. הבעה

יכולת התבטאות בעל-פה (אוצר המילים, היכולת לנסח בצורה בהירה, קצב הדיבור, המבנה התחבירי של משפט, שיבושי לשון וכו'):______________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

קשיים ספציפיים בהיגוי: ___________________________________

השווה גם לרמת ההתבטאות בעל פה (טוב יותר, טוב פחות, באותה רמה):

ד. חשבון

רמת התפקוד של התלמיד ביחס לגילו הכרונולוגי: _________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ האם הוא רכש את תחומי המוכנות לחשבון (כמויות, מנייה, לפני-אחרי וכדומה)? ______________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ באיזו רמה הוא פועל ב-4 פעולות היסוד? פרט: ____________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ יכולת לפתור בעיות חשבוניות (לבדו, בעזרה בפירוק שאלה, אין ידע); ציין את מידת המורכבות של הבעיה: ______________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ אילו פרקים נוספים בחשבון הוא יודע? (שברים פשוטים ועשרוניים, אחוזים, מספרים מכוונים)? פרט: _____________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ מתמטיקה/אלגברה/גיאומטריה – רמת התפקוד של התלמיד בהשוואה לבני גילו (תחומי חוזק, תחומי קושי): _____________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ה. מקצועות לימוד נוספים (כולל חינוך גופני, מוזיקה, מחשבים, מחול ועוד).

ציין כישורים בולטים בתחומי לימוד נוספים (פרט תחומי חוזק וחולשה, מה הוא אוהב ללמוד ומה לא): __________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ו. תחומים ספציפיים

התמצאות בזמן (ימי השבוע, השעון וכו'): _______________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ התמצאות במרחב (ימין-שמאל, למעלה-למטה, התמצאות במפה, ברחובות וכדומה): ______________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ דומיננטיות של יד (באיזו יד הוא כותב, גוזר, זורק כדור וכו'): _________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ מידת המוטיבציה ללמידה (מגלה התעניינות, זקוק לדרבון, איננו מעוניין וכדומה). פרט אם יש תחומים שבהם המוטיבציה שלו גבוהה במיוחד או

נמוכה במיוחד: __________________________________________

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ האם הוא מנצל את הצדדים ואת הכישורים הלא פגועים? ____________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ ציין את תגובותיו למצבי תסכול, כישלון או הצלחה: ________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ רמת הפעילות בכיתה (התמצאות בנעשה בכיתה, השתתפות בפעילות בעל-

פה, הכנת עבודה ושיעורי בית): ______________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ מהי צורת הלימוד היעילה ביותר עבורו (עבודה אינדיבידואלית, קבוצתית, פרונטלית; עבודה בעזרת אמצעי המחשה; משחק, טלוויזיה, מחשב וכדו')?

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ תאר את יכולת התכנון והתארגנות שלו (מול מטרה קונקרטית, מול מטרה לימודית): _____________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ מצב רוחו האופייני (עליז, עצוב, "קפיצי" וכו'). האם יש תנודות במצב הרוח?

מה גורם להן? מהי תדירות השינוי? האם אפשר לציין מתי חל שינוי במצב הרוח? ________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ ציין תקופות טובות, שבהן הוא תפקד היטב מבחינה לימודית. מדוע?_____ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ מה הם סוגי העזרה שקיבל הילד בתחומים שונים בבית הספר ומחוצה לו (טיפולים, עזרה אינדיבידואלית חינוכית, חונכות, ריפוי בעיסוק, טיפול בדיבור, שיחות ייעוץ וכו'), ומה השפעתם? _______________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ שילוב בחינוך הרגיל (ציין מקצוע אחד, כמה מקצועות, מידת ההתמדה והמלצות להמשך): _______________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

5. התחום החברתי

א. האם תפקודו החברתי תואם את גילו הכרונולוגי? ________________

ב. ציין תחומים תפקודיים שבהם הוא מגלה יכולת וכישורים בתחום הבין-

אישי/החברתי: ________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ג. תאר את סוג הקשר שיש לילד עם חבריו לכיתה (תוקפני, תלותי, שולט-

נשלט, אקטיבי-פסיבי, נותן-מקבל, מוביל לעימותים, קשר של ניצול, קשר הדדי מהנה...): ________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ד. עם אילו ילדים הוא מתחבר (בני גילו, מבוגרים ממנו, צעירים ממנו,

שוליים בחברה, מנהיגים וכדומה)? ___________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ה. מהו מקומו בחברה (מנהיג, מקובל, בעל עמדה נייטרלית או דחוי), ומה

יחס הילדים אליו? ______________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ו. האם קיימת הבנת מצבים חברתיים (באיזו מידה התלמיד נענה לחוקים

ולנורמות התנהגותיות ופועל על פיהן)? ________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ז. תאר את יכולתו לקבל החלטות: _____________________________

ח. תאר את יכולתו להתמודד עם פתרון בעיות חברתיות: _____________

ט. פרט באילו אמצעים הוא משתמש לרכישת מקומו בחברה (לדוגמה: מתן

ממתקים, הפעלת כוח פיזי, חוש הומור וכדומה): _________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

י. האם התלמיד עצמאי בתפקודי היום-יום (יוצא לבד לחצר, נוסע לבד, יוזם

קשרים חברתיים)? ______________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ יא. תאר את תרבות הפנאי של התלמיד אחר הצהריים (בקבוצות חברים, בתנועת נוער, בחוגים, בשיעורי עזר, בפעילות משולבת עם ילדים רגילים וכו'): _______________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ יב. לגבי תלמיד בכיתה מיוחדת בבית-ספר רגיל, האם הוא יצר קשר חברתי עם תלמידים מכיתות מקבילות בבית-הספר? ____________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

יג. קשר עם מבוגרים: עם אילו מבוגרים הוא יצר קשר? _______________

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ יד. תאר את טיב סוגי הקשר שלו עם מבוגרים (קשר משמעותי, שטחי, לא יציב, חוסר קשר, קבלת סמכות): ____________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ טו. באילו אמצעים הוא השתמש כדי ליצור קשר עם המבוגר (הפרעות, פאסיביות, מגע פיזי, חיוכים, קשר מילולי וכו')? __________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

7. התחום הרגשי-ההתנהגותי של התלמיד

א. האם קיימות בעיות התנהגות?______________________________

ב. תאר קשיי הסתגלות שונים כשהגיע למסגרת הנוכחית: ____________

ג. תאר התנהגויות חיוביות, וציין מתי הן מופיעות: _________________

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ד. תאר את תפקודו ההתנהגותי (בכיתה, בזמן הפסקה, בפעילות הבית-

ספרית): _____________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ה. תאר בעיות התנהגות בולטות (למשל: שוטטות מחוץ לבית הספר או

בתוכו, איחורים, תוקפנות פיזית, הסתגרות, התבודדות): __________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ו. אילו גורמים מביאים להופעת בעיות התנהגות? האם קיים דפוס קבוע

בהופעת הבעיות? כיצד הוא מתפקד בזמן הפסקה? האם יש זמנים קבועים להתפרצויות? ___________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ז. מה הן הדרכים שנמצאו יעילות לטיפול בבעיות? _________________

ח. כיצד חוזקו הצדדים החיוביים? ____________________________

ט. הגדר את תקופת הזמן שבה התלמיד מצליח לעמוד בתכנית הטיפולית

שהוכנה עבורו: ________________________________________

י. תאר את מידת הקשר של הילד למציאות תוך הבאת דוגמאות (מתנהג

חלק מהזמן באופן מציאותי וחלק מהזמן חי בדימיונות, יש לו קשר טוב למציאות כל הזמן, מידת המודעות שלו למצבו): _________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ יא. האם הוא מאתר ומבין מצבים שיש בהם סיכון? _________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

6. מיועד לתלמידים בעלי מוגבלויות קשות (פיזיות או מנטליות)

א. האם יש לתלמיד מגבלות גופניות? פרט: _______________________

ב. מהי רמת הניידות שלו (האם הוא משתמש בעזרים כמו כיסא גלגלים,

הליכון, עמודון, מקל הליכה, קסדת מגן, סדים וכו')? ______________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ג. איך הוא מגיע לבית הספר (מהו סוג הרכב המוביל, האם הוא זקוק

למלווה)? ____________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ד. האם הוא עצמאי בפעילויות היום-יומיות (התלבשות, אכילה, שליטה

בצרכים)? מהי מידת ההזדקקות שלו לטיפול ולסיוע? _____________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ה. מהו סוג התקשורת שהוא משתמש בו (דיבור, תקשורת תומכת חלופית,

שפת סימנים, ג'סטות)? __________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ו. מהו מצבו הבריאותי (מחלות ידועות, סוג המחלה, הזדקקות לתרופות,

רגישויות וכו')? ________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

ז. הכנה לעולם העבודה - התנסויות בסדנאות בביה"ס או התנסויות

בפעילות מחוץ לביה"ס – תאר ופרט: _________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

8. הקשר של המשפחה עם בית הספר

א. תדירות הקשר ואופיו (מי יוזם אותו: האב, האם, בני משפחה אחרים?):

ב. מידת שיתוף הפעולה: ___________________________________

ג. ביקורי בית (הגדרת המטרה, מי היוזם?, מתי נעשו?): ______________

ד. האם חל שינוי עקב פעולות התערבות? תאר את הפעולות ואת השינוי:

הערות כלליות

חתימת ההורים לגבי הפניית התלמיד לוועדה*

שם האם: _______________ חתימה: __________ תאריך: ________

שם האב: ________________ חתימה: __________ תאריך: ________

העתק השאלון נמסר לידי ההורים בתאריך: ________ ע"י:___________ _____________

* חתימת ההורים אין פירושה הסכמתם לכתוב בשאלון אלא פירושה שהובא לידיעתם כי ילדם מופנה לוועדת ההשמה.

דף להורים

להורים, שלום.

כידוע לכם תדון הוועדה בזכאות בנכם/בתכם לחינוך מיוחד על פי התיאור שנמסר על ידי המורה בשאלון ההפניה. כהשלמה למידע זה אנו רואים חשיבות רבה במידע שתמסרו אתם לוועדה על תפקוד בנכם/בתכם.

אתם מתבקשים לתאר את ילדכם תוך התייחסות לנקודות האלה: התנהגותו, יכולתו, קשייו, דרכי ההתמודדות שלכם עם קשייו וכל מידע נוסף שיסייע לוועדה בהחלטותיה.

נא הוסיפו את הערותיכם ביחס לדיווח המורה בשאלון: _________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ציינו מה ילדכם מספר על יכולותיו במסגרת החינוכית, על קשייו ועל דרכי ההתערבות שנעשו בעניינו ואילו מהדרכים הועילו לו: __________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ נא החזירו דף זה למורה כדי שהוא יצרף אותו לשאלון שהוא מילא:

שם הילד: ___________________ מס' ת"ז של הילד: _______________

שם האם: __________________ שם האב: _______________________

שם ביה"ס שבו הילד לומד: _____________ שם המורה: _____________

חתימת ההורים: ______________ תאריך: _______________________