טופס בקשה להקצאה

1

בקשה להקצאה

א. שם הגוף: __________________________________

ב. מס' עמותה: _________________________________

ג. כתובת המשרד הראשי: ___________________________________

ד. שמות חברי ההנהלה:

מס"ד שם תפקיד ת.ז. כתובת מס' טלפון

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

ה. רואה חשבון העמותה:

שם: _________________ כתובת: __________________ ת.ז.: __________________

ו. מורשי חתימה בשם העמותה:

מס"ד שם תפקיד כתובת ביחד/לחוד

.1

.2

.3

2

ז. פירוט פעילות הגוף:

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

ח. תוכניות לפיתוח הקרקע:

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

ט. פירוט מקורות כספיים מוכחים לפיתוח הקרקע: (נא לצרף אסמכתאות מבנקים) או אסמכתאות המעידות על

הסיוע הציבורי (כגון: ממשלה, רשות מקומית, מפעל הפיס וכו').

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

3

חתימת העמותה: _________________________________

חתימת מורשי החתימה:

__________________ ___________________ _____________________ שם ת.ז. חתימה

__________________ ___________________ _____________________ שם ת.ז. חתימה