טופס בקשה להקצאה

מס' טלפון	כתובת	ת.ז.	תפקיד	שם	מס"ד
					.1
					.2
					.3
					.4
					.5
					.6
					.7

ביחד/לחוד	כתובת	תפקיד	שם	מס"ד
				.1
				.2
				.3

1

בקשה להקצאה

א. שם הגוף: __________________________________

ב. מס' עמותה: _________________________________

ג. כתובת המשרד הראשי: ___________________________________

ד. שמות חברי ההנהלה:

ה. רואה חשבון העמותה:

שם: _________________ כתובת: __________________ ת.ז.: __________________

ו. מורשי חתימה בשם העמותה:

2

ז. פירוט פעילות הגוף:

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

ח. תוכניות לפיתוח הקרקע:

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

ט. פירוט מקורות כספיים מוכחים לפיתוח הקרקע: (נא לצרף אסמכתאות מבנקים) או אסמכתאות המעידות על

הסיוע הציבורי (כגון: ממשלה, רשות מקומית, מפעל הפיס וכו').

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

3

חתימת העמותה: _________________________________

חתימת מורשי החתימה:

__________________ ___________________ _____________________ שם ת.ז. חתימה

__________________ ___________________ _____________________ שם ת.ז. חתימה