טופס בקשה לקבלת תמיכה

חוזר מנכ"ל 4/2006

תוספת

(סעיף 9)

טופס לבקשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים

לפי תבחינים

- לא נתמך בשנים קודמות ע"י חרשות המקומית

ב נתמך על ידי חרשות המקומית משנת

מוגש לרשות המקומית

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים):

צורת התאגדות (המעמד המשפטי) : מס' העמותה/חברה (מלכייר)/אחר

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:

מיקוד טלפונים

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:

מקומות הסניפים בהם מתקיימות בעולותיו:

25

לוייר:

מזכיר:

גזבר:

מנחייח:

רו"ח:

שמות בעלי תפקידים

מבקר פנימל:

(*)

מורשי

חתימה

חוזר מנכ"ל 4/2006

תעודת זיהוי

(*) סמן ב- א האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה.

שם החבר

=|א|ש|5ם|ח|5|4|5|פ|ם|ם

כתובת פרטית

מלאה

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)

תעודת זיהוי

עובד (*) בעמותה

תפקידו

מיקוד

עובד (*)

ברשות

המקומית

טלפון

עובד (*)

במשוד

ממשלת

י

(*) סמנו א באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית וחיכן.

פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.

שם הבנק

הסניף

מס' הסניף

מס' החשבון

מורשי

החתימה ***

הערת: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על חשינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.

חוזר מנכ"ל 4/2006

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכת

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2)

(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.

ן יילחודיי או ייביחדיי.

סחייכ תקציב השנה

(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממקורות ציבוריים:

₪

תמיכה ממשרדי ממשלח :

₪

מקורות עצמאיים:

₪

הלוואות:

₪

התמיכה המבוקשת

₪

סך הכל

₪

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה חנייל:

שם המשורד / נושא התמיכת

המוסד התומך

* נא צרפו מסמכים בהתאם.

הסכומים בשלבים

(ש''ח)*

מובטח בטיפול

סחייכ סחייכ

** אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

התועלת שתהיה מכך לציבור:

27

חוזר מנכ"ל 4/2006

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות:

אנו החתומים מטה מצהחירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

תאריך:

שם חיוייר חתימתו

שס מורשה החתימה חתימתו

אישור רואה חשבון

שס + חתימה

10

10.1

12

13

14

חוזר מנל"ל 4/2006

פרטי בקשה לתמיכת

מוסד ציבור המבקש לקבל תמיכה מרשות מקומית יגיש לרשות בקשה בכתב על גבי טופס שייקבע לענין זה (טופס לדוגמא מצורף כנספת לנוהל זה).

הבקשה לתמיכה תהיה חתומה בידי מורשי חתימה ובידי רואה חשבון של

מוסד הציבור.

בקשה לתמיכה תוגש לשנת כספים אחת.

טופס הבקשה יכלול את הפרטים הבאים:

א.

ב

ב

שס מוסד הציבור;

צורת ההתאגדות (כגון, עמותה או חברה) ומספר הרישום של המוסד;

מען המשרד הראשי של מוסד הציבור והמקומות בהם הוא מקיים את פעולותיו ;

שמות וכתובות חברי ההנהלה של מוסד הציבור;

שמות וכתובות הגזבר או מי שאחראי לניהול עניניו הכספיים בהתאם להוראות הדין שחל על צורת ההתאגדות של מוסד הציבור וכן ורואה החשבון של מוסד הציבור, במידה ויש לו רואה חשבון;

שמות וכתובות מורשי החתימה של מוסד הציבור;

פרטי חשבון הבנק אליו תועבר התמיכה;

היה מוסד הציבור עמותה, יצרף אישור תקף מרשם העמותות על ניהול תקין; היה מוסד הציבור תאגיד שאינו למטרות רווח שאינו עמותה (למשל הקדש), יצרף אישור תקף על ניהול תקין מן הרשם המתאים לפי דין, ככל שהרשם מנפיק אישורים כאמור; לענין זה, ייאישור ניהול תקיןיי כפי שייקבע הרשם הצריך לענין.

. פרוט הפעילות המתבצעת על ידי מוסד הציבור שבגינה מבוקשת תמיכה

12

חוזר מנכ"ל 4/2006

לרבות מספר המשתתפים בה והסכום המבוקש.

אישור רו"ח בדבר עמידת מוסד הציבור בתקרת הוצאות ההנהלה וכלליות, כפי שנקבעו בנוהל הכללי לפי סעיף 3 אנ(ו) לחוק יסודות התקציב, התשמייה - 1985.

5 לטופס הבקשה יצורפו המסמכים הבאים:

א. תעודה על רישום התאגיד או אישור מאת עורך-דין על המעמד המשפטי

של מוסד הציבור;

מסמכי היסוד המעודכנים של מוסד הציבור (תזכיר, תקנון וכיוצא באלה);

אס הבקשה מוגשת בין 1.1 ל- 30.6 - יצורפו הדוייח הכספי המבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת, ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו'יח הכספי המבוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד 0 יום לפני הגשת הבקשה; אס הבקשה מוגשת בין 1.7 ל- 30.9 - יצורפו דו"ח כספי מבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת, דו"ח כספי מסוקר לשנה הקודמת ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדוייח הכספי המסוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה; אס הבקשה מוגשת בין 1.10 ל- 31.12 - יצורפו דו'יח כספי מבוקר לשנה הקודמת, ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדוייח הכספי המבוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד 0 יום לפני הגשת הבקשה; בכל מקרה, יערך הדוייח הכספי לפי כללי החשבונאות המקובלים, ויכלול פרטים על נכסי המוסד, השקעות, פיקדונות, חשבונות בבנקים ויתרותיהס;

תקציב מאושר או הצעת תקציב של מוסד הציבור לשנת הכספים בעדה מבוקשת התמיכה לרבות פירוט מלא של הכנסות צפויות או מבוקשות, ובכלל וה השתתפות משרדי ממשלה, רשויות מקומיות או גופים ציבוריים אחרים הן בתמיכה ישירה והן בעקיפה, מספר העובדים וההוצאה הכוללת לשכר עבודה ;

אישור מעמד מוסד הציבור במשרדי מס ערך מוסף;

אישור שנתי מרשויות מס הכנסה;

כאשר התמיכה המבוקשת מיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או

להקמת מבנה, יצורפו לבקשה, לפי הענין:

13

חוזר מנכ"ל 4/2006

(1) נסח רישום או הוכחת בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין;

(2) פירוט שעבודים המוטלים על המקרקעין;

(5) כאשר מדובר בהקמת מבנה - היתר בניה והערכת מהנדס על עלות הבניה ;

(3) כאשר מדובר ברכישת מקרקעין או מבנה - הערכת שמאי מוסמך בנוגע לערך הרכישה;

ח. כאשר מוסד ציבור המבקש עוסק בסוגי פעילות שוניסם, אשר רק חלק

מהם עונים על התנאים הקבועים בסעיף 5 - פרוט היקף הפעילות העונה על התנאים מתוך כלל פעולות מוסד הציבור (לרבות פרטים על היקף הפעילות בתחומי הרשות, וכן על תושבי הרשות המקבלים שירותים מאותו מוסד ציבור או נוטלים חלק בפעולותיו) ואופן תקצובה, כאמור בסעיף קטן די.

ט. הסכמה בלתי חוזרת של מוסד הציבור לכך שהבנק ימסור פרטים על

חשבונות הבנק וכן על פעולות, תנועות ונתונים בחשבונות אלה, לנציגי הרשות או לנציגי חשב המשרד; ההסכמה תהיה למתן מידע המתייחס לתקופה המתחילה בשנה הראשונה שבה קיבל מוסד הציבור תמיכה מן הרשות. לשם כך יצרף מוסד הציבור מכתב הרשאה לבנקים שבהם

מתנהלים חשבונותיו, המעיד על כך שמוסד הציבור:

(1) מרשה לנציג הרשות, אשר יציג אישור מאת המנהל הכללי של הרשות המקומית, לדרוש ולקבל מן הבנק פרטים על חשבונות הבנק וכן על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם;

(2) פוטר, למען הסר ספק, את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי הרשות המקומית או נציגה , בקשר לחשבונותיו;

(3) יודע שהסכמה לפי פסקה זו היא תנאי לאישור התמיכה ולקבלת התמיכה ולכן בלתי חוזרת, וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין.

6 וואה החשבון יאשר בחתימתו את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצורפים אליה, וכן כי הבקשה אושרה בידי הגורם המוסמך במוסד הציבור; כן יצהיר רואה החשבון כי לא ידוע לו על בקשות תמיכה נוספות של מוסד הציבור אשר לא צוינו בבקשה.

4