טופס בקשה לקבלת קצבה כספית מהרשות

מספרנו: 17093

לכבוד

ועדת תמיכות

מועצה אזורית שומרון

בקשה לקבלת הקצבה כספית מהרשות בשנת הכספים________

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה(כפי שרשום ברשם התאגידים) :

________________________________________________________________

צורת ההתאגדות(המעמד המשפטי) :____________________מס' העמותה/חברה/מלכ"ר/אחר_________________

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף_______________________________________________________________

טלפון________________פקס______________דוא"ל________________________

מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:

כתובת טלפון

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

פרטים בעלי התפקידים בתאגיד/מוסד/גוף

תפקיד שם ומשפחה מס' זהות מען טלפון נייד

יו"ר

מזכיר

גזבר

מנה"ח

מבקר פנים

רו"ח

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)

שם החבר מס' זהות עובד (*) בעמותה תפקידו עובד(*)

ברשות

המקומית

עובד(*)

במשרד

ממשלתי

1

2

3

4

5

6

7

(*) סמנוX באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן.

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה (**) סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממקורות ציבוריים :

ש"ח

תמיכה ממשרדי ממשלה :

ש"ח

מקורות עצמאיים :

ש"ח

הלוואות :

ש"ח

התמיכה המבוקשת :

ש"ח

סך הכל :

ש"ח

(**) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת ומאושרת.

לישיבות - יש לצרף רשימת תלמידים (כולל מספרי תעודת זהות) של שנה זו והשנה שעברה (כל אחת בנפרד)

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל

שם המשרד/המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים (בש"ח)

מובטח בטיפול

(*) נא צרפו מסמכים בהתאם

(**) אם נתמך ע"י משרד ממשלתי, נא לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

התועלת שתהיה מכך לציבור ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות: __________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

נתונים כספיים וסכומי הבקשה להקצבה

סה"כ מחזור התאגיד לפי דו"ח כספי שנה קודמת

סה"כ עודף (גרעון) מצטבר

דו"ח כספי אחרון מאושר ע"י רו"ח לשנת _____________(*)

היקף פעולות התאגיד(תקציב) מתוכן לשנת לשנת הכספים עבורה מוגשת הבקשה _______________________________ סכום ההקצבה המבוקשת מהרשות______________________________ המטרה לשמה מבוקשת ההקצבה_______________________________ סה"כ האוכלוסיה צורכת השירות________________________________________________________________

אישור/חתימת יו"ר מזכירות הישוב לתמיכה במוסד שם____________________חתימה______________________

(*) יש לצרף דו"ח כספי אחרון מבוקר ע"י רו"ח וכן דו"ח חציון ראשון לשנה זו (לא מבוקר).

פרטי חשבון הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף אישור על ניהול החשבון- נא לצרף צילום שיק

שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' חשבון מורשי חתימה (***)

(***) ציון "לחוד" או "ביחד"

הצהרה וחתימת באי כוח העמותה בעלי זכות החתימה

אנו באי כוח התאגיד המבקש, בעלי זכויות החתימה המחייבות את התאגיד, מצהירים בזה כי כל הפרטים שנמסרו בבקשה זו ובנספחים המצורפים לה, נכונים ומדויקים לפי מיטב ידיעתנו ואמונתנו ואנו מתחייבים להודיעכם על כל שינוי בהם מיד עם חלות השינוי.

שם ומשפחה מס' ת.ז תפקיד בתאגיד חתימה

___________________ ______________________

חותמת התאגיד תאריך

הסכמה בלתי חוזרת לעיון בחשבונות בנקים

אנו הח"מ, מאשרים לנציג מועצה אזורית שומרון אשר יציג אישור מאת המנהל הכללי של הרשות, לדרוש ולקבל מן הבנק פרטים על חשבונות הבנק וכן על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם.

אנו פוטרים, למען הסר ספק, את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי הרשות או נציגה בקשר לחשבונותנו.

אנו יודעים שהסכמה לפי פסקה זו היא תנאי לאישור התמיכה ולקבלת התמיכה ולכן ההסכמה הינה בלתי חוזרת, וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תהייה תקפה לכל דבר ועניין.

_______________ _____________ _______________ שם ומשפחה מס' ת"ז חתימה

_______________ _____________ _______________ שם ומשפחה מס' ת"ז חתימה

_____________ ______________

חותמת תאריך

אישור רו"ח

הנני מאשר את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצורפים אליה וכן כי הבקשה אושרה בידי הגורם המוסמך במוסד .

לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של המוסד אשר לא צויינו בבקשה.

הנני מאשר שהמוסד עומד בתקרת הוצאות ההנהלה וכלליות כפי שנקבעו בנוהל הכללי לפי סעיף 3 א' (ו) לחוק יסודות התקציב התשמ"ה - 1985 .

________ ____________ ___________ ________ תאריך שם רו"ח חתימה חותמת