נוסח מכתב לחברות בעניין פינוי פסולת עיסקית בשם המועצה

תאריך: __________________

לכבוד:

היחידה לאיכות הסביבה

עיריית טבריה

הצהרה בעל עסק –לצורך קביעת אגרת פינוי פסולת עודפת

חוק עזר לטבריה (פינוי פסולת), התשפ"א- 2021

1. שם העסק : _______________________

2. מהות העסק : ________________________

3. המספר הממוצע של העובדים במשרה מלאה (יש לאחד חלקי משרות) בעסק בשנת 2021 :

__________________

להצהרה יש לצרף טופסי 102 שהוגשו לביטוח לאומי לגבי השנה שנסתיימה. בחישוב מספר העובדים יימנו עובדים במשרה חלקית בצבירה של חלקי משרה, כך שכל %100 משרה צבורים ייחשבו לעובד אחד. (לדוגמא, צרוף שני עובדים במשרה חלקית למשרה מלאה או במקום עבודה של 16 שעות כל עובד במשמרת של 8 שעות יחושב כמשרה מלאה אחת)

4. התקשרות לטיפול בפסולת אריזות: : כן / לא. במידה שכן, יש לצרף אסמכתא להתקשרות עם קבלן פינוי

אריזות.

במידה ופינוי אריזות נעשה על ידי הרשות (לדוגמא בכלוב קרטון במרחב הציבורי) יש לציין זאת :

_____________

5. התקשרות לטיפול בפסולת אלקטרונית (ככל שהנושא רלוונטי לבית העסק): כן / לא. במידה שכן, יש לציין

זאת_____________, ולצרף אסמכתא להתקשרות עם תאגיד לטיפול בפסולת אלקטרונית.

אנו הח"מ מצהירים ומאשרים כי על פי הידוע לנו כל הפרטים בטופס והצרופות אליו הינם נכונים :

חתימה וחותמת בעל העסק: ______________________

שם החותם: _________________ ת.ז. :___________________

תפקיד החותם בעסק: ___________________________________

א י ש ו ר עו"ד

אני הח"מ ________ , עו"ד (מ.ר. ________ ) מאשר, כי ביום ________ הופיע/ה בפניי מר/גב' ________ , ת.ז. ________ , שהינו מוסמכ/ת מטעם העסק ליתן הצהרה כאמור, ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת וכי יהא/תהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, באם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה בפניי את תוכן תצהירו/ה לעיל בחתמו/ה עליו בפניי.

_________________

(חתימה וחותמת עוה"ד)

הערות	תדירות פינוי לחודש	תדירות פינוי שבועית	כמות	סוג כלי האצירה
				360 ל'
				1100 ל'
				4.5 מ"ק היפוך לדחס
				6 מ"ק היפוך לדחס
				8מ"ק היפוך לדחס
				דחסן 12 מ"ק

- 2 -

לשימוש הרשות :

כמות כלי אצירה השייכות לעסק ותדירות פינוי לשבוע