בקשת תמיכה ומענקים לשנת 2022 מועד אחרון להגשת הבקשות הינו

תמיכות ומענקים - טופס בדיקת מסמכים

שם העמותה: מספר העמותה: תאריך: |

מס] | ממסמכים שיש לצרף עם הגשת בקשה לתמיכה | | | | |ישאן] | | הערות | | 1 טופס בקשה בכתב - (תוספת סעיף 9 ) - חתום ע"י מורשי חתימה ורו"ח של מוסד הציבור - יש/אין | הבקשה ‎O02 NW?‏ אשיי

, ו ‎ee | ee / Se PEL‏ --

= | (שאינו עמותה) אישור תקף מ[ םמ פיי

דוח כספי מבוקר (אם הבקשה מוגשת בין ינואר לסוף יוני - דוח כספי של שנה שקדמה לשנה הקודמת) ומאזן בוחן לתקופה של עד 60 יום למועד הגשת הבקשה- אם הבקשה 8 | מוגשת מיולי עד סוף ספט' - דוח כספי מבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת דוח כספי יש/אין מסוקר לשנה קודמת ומאזן בוחן לתקופה של עד 60 יום מהגשת הבקשה , בין אוק' לסוף דצמבר - דוח כספי של השנה הקודמת ומאזן בוחן של שנת הבקשה במועד של עד 60 יום..)

תקציב מאושר או הצעת תקציב של המוסד לשנת הכספיים בעדה מבוקשת התמיכה - פרוט 9 | מלא של הכנסות צפויות כול השתת' משרדי ממשלה, רשויות מקומיות או גופים ציבוריים ‏ | יש/אין אחרים הן בתמיכה ישירה והן בעקיפה מס' עובדים והוצאנה כוללת לשכ"ע .

תמיכה שמיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או הקמת מבנה - נסח רישום או הוכחת בעלות 2- פרוט שיעבודים המוטלים על מקרקעין - היתר בניה והערכת מהנדס על עלות הבניה - יש/אין 13 כאשר המוסד עוסק בפעילויות שונות - רק חלק מהם עונים על התנאים בסעיף 5 - פרוט - --

הסכמה בלתי חוזרת של מוסד הצבורי שהבנק ימסור פרטים על פעולות, תנועות ונתונים בחשבונות אלה- הרשאה למתן מידע המתיחחס לתקופה המתחילה בשנה ה-1 שבה קיבל 4 מוסד הציבורי ‎AD AN‏ מהרשות. ההרשאה תכיל - אישור לנציג הרשות לדרוש ולקבל מן ‎ey‏ ‏הבנק פרטים על חשבונות הבנק וכן על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם, פוטר את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות , יודע שההסעמה זו היא תנאי לאישור התמיכה רו"ח יאשר את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצורפים אליה וכן שהבקשה מאושרת --

5 ע"י גורם מוסמך וכן יצהיר הרו"ח כי לא ידוע לו על בקשות תמיכה נוספות של מוסד יש/אין הציבור אשר לא צוינו בבקשה

1 אינו חייב לצרף את מסמכי היסוד אלא להודיע אם חלו שינויים (בצרוף מסמכים רשמיים שא 2 בבקשה החוזרת יש לציין את שיעור התמיכות הישירות והעקיפות שניתנו למוסד ציבור --

‎i‏ ל ‎cscs i‏

% ‏נוירת‎ Qa

IN 1 -

‏סביבה טובה‎

‏בין כרמל לים‎ |

|

|

בקשת תמיכה מעירית טירת כרמל והמסמכים המצורפים לה | |

שם התאגיד;

מספר העמותה / חברה (מלכ"ר)/ אחר; |

|

|

בקשת תמיכה לשנת מעירית טירת כרמל

לסיוע בפעילות התאגיד

בתחום

|

||

ו

|

|

|

|

|

|

FAX: 04-8570123 op) TEL: ‏טל.04-8547000‎ CODE: 391001 ‏מיקוד‎ P.O.B 49 ‏ת.ד.‎

‎AVI ,‏ טובה

‎pa 2‏ כרמל לים

תאריך: |

לכבוד |

ועדת התמיכות

עירית טירת כרמל |

טופס בקשת תמיכה מהרשות לשנת הכספים |

הבקשה המוגשת לתמיכה בפעילות בתחום: |

ב לא נתמך בשנים קודמות על ידי עירית טירת כרמל | ב נתמך על ידי עירית טירת כרמל משנת

‎OWN‏ המלא של התאגיד מבקש התמיכה (כפי שרשום ברשם העמותות):

צורת התארגנות (המעמד המשפטי) : |

מספר רישום העמותה / חברה (מלכ"ר) / אחר;

עיקרי המטרות והפעולות של התאגיד:

| |

|

|

ת.ד. 49 ‎P.O.B‏ מיקוד 391001 ‎CODE:‏ טל.04-8547000 ‎TEL:‏ פקס 04-8570123 ‎FAX:‏

‎“Ee <‏

| סביבה טובה

1 בין כרמל לים

|

מצ"ב כנספח לבקשתנו דוח תמציתי על פעילות התאגיד ותרומתו לתושבי הרשות ‎ow‏ האחראי | טלפונים ו/או פקס | השימוש |בתוך/מחוץ ‎ann?‏ הרשות המקומית הנ"ל

ותפקידו

הכתובת הרשמית המלאה

של התאגיד

קומות הסניפים שבהם

תקיימות פעולותיו

שוו תתו התתתוו תו מוווו וו

צווועעהתתת התתוו ‎ee‏ הממו

3 | ו 00| 00| 00|

הכתובת ומקומות פעילות המוסד:

כתובת אתר האינטרנט של התאגיד: 1

כתובת הדוא"ל ‎(EMAIL)‏ של התאגיד:

בעלי תפקידים:

שמות בעלי התפקידים מורשה כתובת פרטית |

חתימה (*) מלאה

תעודת זהות טלפון טלפון נייד

המו מו מו מו וטו

גקוווו מע מע מע מה ואו

ךר ה

(*) סמן ב - ‎X‏ האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה.

ת.ד. 49 ‎P.O.B‏ מיקוד 391001 ‎CODE:‏ טל.04-8547000 ‎TEL:‏ פקס 04-8570123 ‎FAX:‏

טְביבה טובה

1 בין כרמל לים

שמות חברי הוועד המנהל (ההנהלה):

‎ow‏ החבר/ה| תעודת זיהוי עובד/ת תפקידו /ה | עובד/ת ברשות| עובד/ת במשרד בעמותה (*) (*) ממשלתי (*)

+ | || | | 4 ||

במ המעו התתוו ממ מו מו ו

+ | | 4-4 !| ]1

הו ‎ee‏ הממו ממ מו וו

זר( | | | | 6 ]|

(*) סמנו ב - ‎X‏ אם החבר ‎Wy‏ בעמותה, ‎ON‏ כן מהו תפקידו. כמו כן, האם הוא מועסק בשירות הרשות או במשרד ממשלתי והיכן.

פירוט חשבונות בבנקים: רשום בשורה הראשונה את הבנק שאליו תועבר התמיכה. יש לצרף אישור מהבנק

על ניהול החשבון

שם הבנק מספר הסניף מספר ‎pawn‏ | מורשה חתימה*** *** ציין "לחוד" או "ביחד"

הערה: תאגיד שנתמך בשנים קודמות על ידי הרשות ושינה את חשבון הבנק, חייב לצרף אישור מהגורם המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבונות הבנק ואישור מהבנק הקודם .

ת.ד. 49 ‎P.O.B‏ מיקוד 391001 ‎CODE:‏ טל.04-8547000 ‎TEL:‏ פקס 04-8570123 ‎FAX:‏

סביבה טובה

/ בין כרמל לים

פעולות או פרויקטים, שעבורם מתבקשת התמיכה:

פעולות או פרויקטים התקציב ומימונו סה"כ בש"ח

שעבורם מתבקשת

התמיכה (*)

(*) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.

פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה וממוסדות ציבור, הצפויות לשנה הנ"ל:

שם המשרד / המוסד נושא נהנים ישירים מפעולות הסכומים בשלבים (₪) * התומך התמיכה | שתתמכנה ע"י משרד זה

ש"ב ה רת הר הר )| )|

* נא לצרף מסמכים בהתאם.

- אם נתמך על ידי משרד ממשלתי, יש לצרף התבחינים על פיהם מתקבלת התמיכה .

התועלת שתהיה מכך לתושבי הרשות:

ו .ה

ת.ד. 49 ‎P.O.B‏ מיקוד 391001 ‎CODE:‏ טל.04-8547000 ‎TEL:‏ פקס 04-8570123 ‎FAX:‏

סביבה טובה

2 בּין כרמל לים

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות:

חתימת מורשה החתימה של התאגיד על הבקשה לתמיכה

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו. |

שם מורשה שם מורשה שם מורשה

חתימה 1 חתימה 2 חתימה 3

אישור רואה החשבון של התאגיד:

הנני מאשר את נכונות פרטי הבקשה הזו לתמיכה מהרשות והמסמכים המצורפים אליה וכי הבקשה אושרה

בידי הגורם המוסמך בתאגיד מגישת הבקשה.

כמו כן, הנני מצהיר, כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של התאגיד הנ"ל, אשר לא צוינו בבקשה .

שם רואה החשבון חתימת רואה החשבון

ת.ד. 49 ‎P.O.B‏ מיקוד 391001 ‎CODE:‏ טל.04-8547000 ‎TEL:‏ פקס 04-8570123 ‎FAX:‏

סביבה טובה

/ בין כרמל לים

מכתב פנייה של התאגיד

שם התאגיד: מספר התאגיד: תאריך:

לכבוד

ועדת התמיכות

עירית טירת כרמל

שלום רב,

הנדון: בקשתנו לקבלת תמיכה מהרשות בשנת הכספים

כסיוע בפעילות התאגיד בתחום

מצ"ב בקשתנו לקבלת תמיכה מהרשות בשנת הכספים בסך כסיוע בפעילותנו ברשות בתחום .

תקציב התאגיד לפעילות זו בשנת יסתכם בסך ‘

בקשתנו זו מוגשת על ‎WT‏ בהתאם ל"נוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות , "כפי שפורסם בחוזר מיוחד של מנכ"ל משרד הפנים מספר 2006/4 ביום כ"ט באב התשס"ו (.2006.08)

ובהתאם להנחיות וההוראות להגשת בקשה לתמיכה כפי שהועברו לידיעתנו על ידי הרשות במישרין ודרך האתר של הרשות באינטרנט.

הרינו לאשר, כי כל המסמכים המנויים ברשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת התמיכה, בהתאם לנהלים הנ"ל, מצורפים לבקשה.

ידוע לנו, כי אי - המצאת כל המסמכים שיש לצרף באופן מלא ותקין עלולה להביא לפסילת הבקשה על ידי ועדת התמיכות. אנו מתחייבים לפעול בכספי התמיכה בחיסכון וביעילות למתן שירותים בתחום/ים לרווחת תושבי הרשות.

ועל כך, אנו, מורשה החתימה מטעם הרשות, באנו על החתום:

שם מורשה שם מורשה שם מורשה

חתימה 1 חתימה 2 חתימה 3

ת.ד. 49 ‎P.O.B‏ מיקוד 391001 ‎CODE:‏ טל.04-8547000 ‎TEL:‏ פקס 04-8570123 ‎FAX:‏

₪ ‏י‎ >]

5 a

5 5 5 5 % D 1 ‏ה‎

‎1 o ₪ 5 ‏ה ה‎ - 5

5 2 ‏ב‎ op i= na

5 ‏ה‎ a n 5 2 R ‏ב‎

‎= ‏ת|‎ : 5 ₪ |8 5 a

5 5 2 r A r ]=

a = 5 Hs 5 R ‏ת ה‎

5 = re | + - FS

A % - ‏ספ‎ !2 g

4 ‏ל‎ = 4 n rE 4 =

. - 1 5 8

5 5 5 lk | i

r 0 3 D 5

3 a ray 2

3 2 r ro

. | ₪ r

5 2 ‏ה‎ -

i ra a

‏ב‎ .. Fa] ‏ה‎

‎- 6 ‏פן‎

‎₪ D

9 2 i 2

| - = 5 A

4 ‏ל‎

‎E : :

Ls | 2

0

faa

2 ‏ב‎

‎f =

0 z ₪

‏"ל‎ 5 9 -

5 | R r ₪

A 5 5 S

- > |B -

/ ₪ 8 /

‏ל‎ - 2 4

5 2 2 5

/ a 2 fF ‏ןר‎ . 5

4 2 5 | 2 ‏ה‎ ₪

2 a 5 - 5 2

‏ה 5 9 ל‎ 2

2 1 5 5 3 :

5 5 : -

- fr 5

5 ‏ל‎

‎0

‎: 2

2 -

a Ly)

-

Rn

D 5 D ‏ה‎ 5

2 ‏ד‎ 5 . 5 R 5 5

1 ‏בּ‎ - ral 5 - 6

|: ‏ה‎ re] £ iA 5 2

2 i n 2 o 1 °F

7 5 i 4 ‏כ‎

‎n ‏הו‎ ie

- - 5 5

₪ n 2 <

| -

2 5

ry 5 2

3 5

2

5

2 4

‏-ו‎

‎2 a |= Bs

₪ r n ta

8 EA

8 S if ("5

FS

%( 5 ‏א‎ 2 5

‏תברזבי‎ i: 1 5 P

| 2 = on

5 |p 5 ‏ה‎ < |

: Fe ee —

Rss - ‏ו‎ a 5 a

Bree |” eRe :

a ‏ם‎ oe

® ae

2. ‏ודוד‎

‎= 8 1

= 5 n a BE

=lIminin ‏ה 2 ל‎ 7 :

= S/S | 8 5 : :

a | ‏ה‎ 2 : ,

a : . ,

3. |

₪ : . :

- Fa :

‏ם‎

‎R p |98

5 2 A 7

AF ;

‏בת‎ I :

= 8 :

2 f

‏ל חּ‎

r . :

+1 | | 8

‏ה‎ .

aon F

FF :

= : |

r :

=

1 :

.

5|5 = : 9 :

‏ם 7|פ‎ r 2 EE 0 :

5 |5 5 : | : .

5 ‏ת‎ | 8

5 £ 2 :

= F : .

p FS] 5 rs :

Dx 1 : :

RE : :

4 5 % -

‏הזו‎ 2

|

- : :

5 ,

, ©

=

7%

= 8 :

ne

₪

2

foe)

‏ו‎

‎0 fF

₪ A :

‏לור‎

‎ar |

.- . E

1 | :

8. 7 | ‏ו‎ a

A, f 1

ip |

5 | ‏ת.‎ ;

23+ | F

2 | ‏מ‎ = :

‏בוו 5 . | בו‎

= / / ,

‏מז‎ x . : :

. =

a|?

-|₪-

‏-ן‎

‏יר‎

‎2

‎al

‎Ae

‎. ‏הו‎

‏א‎ ||- . 4

5

FS

: =

a |= :

- |e

. -

. 5

Fa

Pls

— sr ;

on al ;

‏להרזבי‎ a |

mee A

An ‏סב‎

‎a Bi R

](

סביבה טובה

1 בין כרמל לים

תאריך:

הצהרת מוסד הציבור הנתמך בנושא חינוך וקהילה - חינוך במערכת הפורמאלית והבלתי פורמאלית )כולל בתחום הספורט העממי(

נתונים לשנת

מוסד הציבור , באמצעות מורשה החתימה מטעמו

החתומים מטה, מצהיר בזאת כי:

מספר המתנדבים בשירות המוסד בעיריית טירת כרמל הוא:.

היקף פעילות המתנדבים במוסד מסתכם ב - שעות בחודש )יחידה אחת = פעילות של מתנדב אחד במשך שעה אחת(.

מספר השעות השבועיות שהמוסד משקיע במערכת החינוך הפורמלי ו/או הבלתי פורמלי הוא:

מספר הנהנים מפעילות המוסד) מספר המשתתפים( הוא: ‎F‏ ‏למילוי על ידי מוסדות העוסקים בתחום הספורט העממי בלבד מספר הקבוצות הקהילתיות בטירת כרמל אשר משתתפות במפעלי הספורט העממי הוא:

כמות הפעילים תושבי טירת כרמל המשתתפים בפעילויות הספורט העממיות היא ידוע לי כי דמי השימוש של המוסד יקוזזו מדמי התמיכה.

חתימת המוסד באמצעות מורשה החתימה:

שם מספר תעודת זהות תפקיד

חתימה

שם מספר תעודת זהות תפקיד

חתימה

33

תאריך:

ת.ד. 49 ‎P.O.B‏ מיקוד 391001 ‎CODE:‏ טל.04-8547000 ‎TEL:‏ פקס 04-8570123 ‎FAX:‏

’ סביבה טובה

/ בין כרמל לים

הצהרת מוסד הציבור הנתמך בנושא חינוך וקהילה - תנועות נוער נתונים לשנת

מוסד הציבור , באמצעות מורשה החתימה מטעמו

החתומים מטה, מצהיר בזאת כי:

מספר החניכים הכולל בתנועת הנוער בעיריית טירת כרמל לרבות כיתות ז' ו - ח 'הוא:

מספר המדריכים בצוות ההדרכה הכללי לשכבות י' - יב 'בתנועת הנוער בעיריית טירת כרמל הוא:

מספר החניכים בכיתות ז '- ח' בתנועות הנוער בעיריית טירת כרמל הוא:

המוסד מתחייב כי לפחות 10% מתקציב התמיכה יופנה למתן הנחות לחניכים שידם אינה משגת לשלם את מיסי תנועת הנוער ו/או עבור הפעילויות השונות במלואם או בחלקם.

מצ"ב תוכנית עבודה מפורטת לכספי התמיכה המבוקשת (נא לצרף תוכנית עבודה).

לצורך הצהרה זו:

"מספר החניכים" - משמע מספר החניכים שעבורם שולמו דמי ביטוח

חתימת המוסד באמצעות מורשה החתימה:

שם מספר תעודת זהות תפקיד

חתימה

שם מספר תעודת זהות תפקיד

חתימה

33

תאריך:

ת.ד. 49 ‎P.O.B‏ מיקוד 391001 ‎TEL: 04-8547000.90 CODE:‏ פקס 04-8570123 ‎FAX:‏