ערד — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
1
בקשה לתמיכה
_________
__________________
ועדת התמיכות
עיריית ערד
2013
בתחוםהבקשה מוגשת לתמיכה בפעילות
o .י הרשות"לא נתמך בשנים קודמות ע
o י הרשות משנת "נתמך ע _______ _ .
(:כפי הרשום ברשם התאגידים)השם המלא של התאגיד מבקש התמיכה
____________________________________________________________________
2.(המעמד המשפטי של התאגיד)צורת התארגנות ___________________________ _____
3.אחר(/ ר"מלכ)חברה /מספר העמותה ___________________________________ _____
4.:עיקרי המטרות והפעולות של התאגיד _________________________________ ______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________ ________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________ ________________ ________________________________
2
ח תמציתי על פעילות התאגיד ותרומתו לתושבי הרשות"ב כנסח לבקשתנו דו"מצ
הכתובות ומקומות
:פעילות התאגיד
טלפונים שם האחראי
פקס
1 .
מקומות הסניפים
בהם מתקיימות
:פעולותיו
2 .
3 .
4 .
5 .
___________________________________ _____
)ל "כתובת הדוא EMAIL __________________________________ ____
:בעלי תפקידים בתאגיד
בעלי שמות
התפקידים
מורשי
חתימה
)*(
כתובת פרטית תעודת זהות
מלאה
טלפון נייד טלפון
:ר"יו
:מזכיר
:גזבר
:ח"מנה
:ח"רו
:מבקר פנימי
–סמן ב )*( X .האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה
3
(ההנהלה)שמות חברי הוועד המנהל
תעודת (ה)שם החבר
זיהוי
(ת)עובד
בתאגיד)*(
תפקידו
(ה)
(ת)עובד
ברשות)*(
(ת)עובד
במשרד )*(
ממשלתי
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
–סמנו ב Xכ האם הוא מועסק בשירות "כמו. אם כן מהו תפקידו, באם החבר עובד בעמותה
.הרשות או במשרד ממשלתי והיכן
11 . חשבונות התאגידים בבנקיםפירוט רשום בשורה הראשונה את הבנק אליו תועבר :
.יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון. התמיכה
****מורשה חתימה החשבון' מס הסניף' מס הסניף שם הבנק
".ביחד"או " לחוד"ציון ***
הערה עליו לצרף אישור , ושינה את חשבון הבנקי הרשות "תאגיד שנתמך בשנים קודמות ע:
.אישור על פתיחת חשבונות הבנק ואישור מהבנק הקודם, הגורם המוסמך על השינוי
4
12 . פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה
פעולות או פרויקטים עבורם
2 (
ח"כ בש"סה התקציב ומימונו
כ תקציב השנה"סה
(פרוט בטבלה שבהמשךראה )
תמיכה ממקורות ציבוריים
תמיכה ממשרדי ממשלה
:מקורות עצמיים
:הלוואות
התמיכה המבוקשת מהרשות
:כ המקורות למימון"סה
יש לצרף הצעת תקציב מפורטת .
:ל"ותמיכות ממשרדי ממשלה ומוסדות ציבור הצפויות לשנה הנ פירוט תרומות
/שם המשרד
המוסד התומך
( *₪)הסכומים בשלבים נושאי התמיכה
בטיפול מובטח
כ"סה
.נא לצרף מסמכים בהתאם*
.י משרד ממשלתי יש לצרף התבחינים על פיהם מתקבלת התמיכה"אם נתמך ע**
5
:התועלת שתהיה מכך לתושבי הרשות
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
:באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון הוצאות
___________________________ _____________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
חתימת מורשי החתימה של התאגיד על הבקשה לתמיכה
.כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו, חתומים מטה מצהירים בזאתאנו
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
:אישור רואה החשבון של התאגיד
לתמיכה מהרשות והמסמכים המצורפים אליה וכי הנני מאשר את נכונות פרטי הבקשה הזו
.מגיש הבקשה
אשר לא צוינו , ל"כ הנני מצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של התאגיד הנ"כמו
.בבקשה
_____________________ ____________________
שם רואה חשבון חתימת הרואה חשבון
6
102
_________________________
ח תמציתי על פעילות העמותה ותרומתו לרשות ולרווחת תושבי הרשות"דו
מספר , מקום פעילותו ברשות, מהות פעילותו: ח זה יש לפרט נתונים על התאגיד "בדו
נתונים סטטיסטיים וכל פרט נוסף שיש בו לשקף את פעילות , תדירות הפעילות, המשתתפים
.התאגיד
___ _____________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
_________________________________ _______________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
___________
______________ __________________ _____________
ל התאגיד"ר התאגיד גזבר התאגיד מנכ"יו
7
מכתב פנייה של התאגיד
_________________
לכבוד
ועדת התמיכות
עיריית ערד
,שלום רב
3201
___________________________________________
כסיוע
_______________________________________________
_____________________________
נוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות "בקשתנו זו מוגשת על ידנו בהתאם ל
ט באב "ביום כ
ובהתאם להנחיות וההוראות להגשת בקשה לתמיכה כפי שהועברו
.י הרשות במישרין ודרך האתר של הרשות באינטרנט"לידיעתנו ע
הריני לאשר כי כל המסמכים המנויים ברשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת התמיכה
.ל מצורפים לבקשה"בהתאם לנהלים הנ
להביא לפסילת ע לנו כי אי המצאת כל המסמכים שיש לצרף באופן מלא ותקין עלולה ידו
.י ועדת התמיכות"הבקשה ע
אנו מתחייבים לפעול בכספי התמיכה בחיסכון וביעילות למתן שירותים בתחום
.לרווחת תושבי הרשות
:ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם הרשות באנו על החתום
שם מורשה
1
תפקיד
חתימה
8
104
:כתובת
:כתובת אתר התאגיד
:תחום פעילות התאגיד
:מספר חברי התאגיד
:סוג האוכלוסייה צורכת השירות
:סוג פעילות התנדבותית
:מקומות פעולה של התאגיד ברשות/מוסדות/מספר סניפים
(:בשבועמספר פעמים )תדירות מתן השירות
:שעות פעילות משרדי התאגיד ___________
שנה
הוצאות
השתתפויות
ממשלה
כ הוצאות"סה
2009
2010
2011
2012
2013
_____ ________
______________
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת כי כל
מונתנוהאמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו וא
1 :
:תפקיד
:נייד.טל
:חתימה
9
רשימת מסמכים המצורפים לבקשה
_________________
____________
מספר
הטופס
מסמך/שם הטופס הערות מספר
הטופס
מסמך/ שם הטופס הערות
10 מסמכי טופס הבקשה
לתמיכה
4 דו "חות ומסמכים כספיים
101 טופס הבקשה ממולא
וחתום
401 2011 אין צורך
לצרף
102 ח תמציתי על פעילות "דו
התאגיד
402 2012
103 מכתב פניה של התאגיד 403 2012 אין צורך
לצרף
104 שאלון אפיון לתאגיד 404 מאזן בוחן ל – 31.12.201 2 אין צורך
לצרף
105 רשימת מסמכים
מצורפים
405 30.06.2013
11 מסמכי יסוד 406 ח מקורות ושימושים"דו
111 תעודת רישום או אישור
על המעמד המשפטי של
התאגיד
407 ח הנהלה וכלליות"דו
לשנתיים אחורה
112 תזכיר ותקנון התאגיד 408 הפרדה –ח תקציב מול ביצוע "דו
ותלבין הוצא לותיפעבין הוצאות
.וכלליותהנהלה
113 בעלי מניות/מייסדים 409 תקציב מאושר ובו הפרדה בין
הוצאות ןלבי לותיפעהוצאות
.הנהלה וכלליות
114 מעמד ברשות המיסים 410 דו "ח עלות מעביד לחמשת מקבלי
השכר הגבוה לשנתיים הקודמות
לשנת בקשת התמיכה
115 אישור מהבנק על חשבון
התאגיד
3 והתחייבויותהצהרות
2 מסמכים ואישורים
שנתיים
301 הצהרה חתומה על אי קבלת שכר
201 עדכונים למסמכי היסוד טופס הצהרה על צדדים קשורים
ובעלי עניין
202 אישור ניהול פנקסי
חשבונות
הסכמת מסירת פרטי בנק
203 אישור לצורך ניכוי מס התחייבות לשימוש בתמיכה
למטרה שלשמה יועדה
204 אישור ניהול תקין 305 הצהרה על הגשת כל המסמכים
205 פרטי חברי ועד וחברי
ועדת ביקורת
:אנו מורשי החתימה מטעם הרשות באנו על החתום ךועל כ
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד
תפקיד תפקיד
חתימה
חתימה חתימה
10
רשימת מסמכי יסוד
ועדת תמיכות –עיריית ערד
לנוהל התמיכות
י רשויות מקומיות"במוסדות ציבור ע
__________________
הסעיף פרטי המסמך שם המסמך מספר
בנוהל
החייבים להגיש
מסמך זה
111 תעודה על רישום תעודת רישום התאגיד
התאגיד ברשם
התאגיד
10.5
(א
הגשה חד פעמית עם
הבקשה הראשונה
אך , המוגשת לרשות
התאגיד חייב להגיש
לרשות בדואר רשום
עדכונים למסמכים
אלו מיד עם קרות
השינוי באחד
או המסמכים
.בתוקפו
112 תזכיר ותקנון של תזכיר ותקנון התאגיד
התאגיד
10.5
(ב
113 בעלי מניות/מייסדים בעלי מניות/מייסדים
114 מעמד התאגיד ברשות
המיסים
מעמד התאגיד
ברשות המיסים
ה
10.5 (
115 ן -אישור מהבנק על ח
התאגיד
אישור מהבנק בו
מתנהל חשבון
או לחילופין, העמותה
ח העמותה "אישור רו
המאשר כי חשבון
הבנק בבעלות
התאגיד
12.1
11
בעלי מניות/מייסדים
________________
______________
אישור התאגיד ולציין תאריך ניות בעלי המ/יש לפרט את כל המייסדים) בעלי מניות/מייסדים
(:המינוי
תאריך ז.ת שם משפחה שם פרטי מספר
הצטרפות/מינוי
1
2
3
4
5
6
7
:ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם התאגיד באנו על החתום
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
12
אישור מהבנק על חשבון העמותה
________________
______________
לכבוד
עיריית ערד
,שלום רב
אישור מהבנק בו מתנהל חשבון העמותה: הנדון
________________
מנוהל בבנק
_________________ .
:מורשי החתימה בחשבון הם
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
______________________________ __________
חתימת מורשי החתימה מטעם הבנק וחותמת הבנק
.חובה לצרף בכל עדכון את פרטי חשבונות הבנקים: הערה
13
אישורים שנתיים
ועדת תמיכות –עיריית ערד
התמיכות לנוהל
י רשויות מקומיות"במוסדות ציבור ע
לצרף לכל בקשת תמיכה( אישורים שנתיים)מסמכים
הסעיף פרטי המסמך שם המסמך מספר
בנוהל
החייבים להגיש
מסמך זה
201 עדכונים למסמכי עדכונים למסמכי יסוד
יסוד של התאגיד
(ה
כל תאגיד
המבקש תמיכה
מהרשות יגיש
אלו מסמכים
.בכל שנה
202 אישור ניהול פנקסי
חשבונות
אישור לעניין ניהול
–פנקסי חשבונות
חוק עסקאות גופים
-ו"התשל, ציבוריים
1976
203 אישור לצורך ניכוי אישור לצורך ניכוי מס
מס
(ו
204 אישור ניהול תקין אישור ניהול תקין
מרשם העמותות או
מרשם התאגיד שלו
(ח
205 מועצת /פרטי חברי ועד
מנהלים וחברי ועדת
ביקורת
פרטי חברי ועד
חברי מועצת /מנהל
מנהלים חברי ועדת
ביקורת
(ד
14
עדכון למסמכי יסוד
___ ___________
לכבוד
עיריית ערד
,שלום רב
עדכונים למסמכי יסוד: הנדון
o הננו להצהיר כי לא נעשו עדכונים למסמכי היסוד בשונה ממסמכי היסוד המצורפים
.לבקשה זו
o הננו להצהיר כי נעשו עדכונים למסמכי היסוד מספר
___________________________
.המעודכניםבשונה ממסמכי היסוד שצורפו בעבר ואנו מצטרפים בזה את מסמכי היסוד
:ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
15
פרטי חברי ועד
___ ___________
שמות חברי ועדת ביקורת
תעודת זיהוי שם החבר )*(עובד
בעמותה
)*(עובד תפקידו
הרשות
במחלקה
סמנו )*( X .כמו גן האם מועסק ברשות והיכן, אם כן מהו תפקידו, באם החבר עובד בעמותה
:ועל כך באנו על החתום
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
16
התחייבויות והצהרות
ועדת תמיכות –עיריית ערד
לנוהל התמיכות
י רשויות מקומיות"במוסדות ציבור ע
לצרף לכל בקשת תמיכה( התחייבויות והצהרות)מסמכים
מספר הסעיף פרטי המסמך שם המסמך
בנוהל
החייבים להגיש
מסמך זה
301 הצהרה חתומה על אי
קבלת שכר
הצהרה חתומה על ידי
מורשי החתימה כי חברי
מועצת / הועד המנהל
המנהלים וחברי וועדת
הביקורת אינם מקבלים
באמצעות שכר בתאגיד או
תאגיד קשור
12.1
כל תאגיד המבקש
תמיכה מהרשות
.יגיש מסמך כל שנה
302 טופס הצהרה על
צדדים קשורים ובעלי
עניין
טופס הצהרה על צדדים
קשורים ובעלי עניין
303 הסכמת מסירת פרטי
בנק
הסכמה בלתי חוזרת
למסירת פרטים מהבנק
10.5
(ט
304 התחייבות לשימוש
למטרה בתמיכה
שלשמה יועדה
התחייבות ההנהלה ומורשי
החתימה לשימוש בכספי
התמיכה למטרות שלשמן
יועדו
12.1
305 הצהרה על השלכות
אי הגשת כל
בחתימת , הצהרת הנהלה
כי ידוע , מורשי החתימה
12.1
17
השלכות אי הגשת כל המסמכים
המסמכים הנדרשים
חתימה על אי קבלת שכר
___ __________
לכבוד
עיריית ערד
,שלום רב
מועצת המנהלים וחברי וועדת הביקורת אינם מקבלים /הצהרה כי חברי הועד המנהל: הנדון
שכר בתאגיד או באמצעות תאגיד קשור
וחברי וועדת הביקורת של העמותה מועצת המנהלים /אנו מצהירים בזה כי חברי הועד המנהל
ואינם מקבלים שכר מהעמותה או באמצעות ' א
.עמותה קשורה ואינם נותנים שירותים בתמורה כספית לעמותה או לעמותה קשורה
:באנו על החתום ךועל כ
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
18
הצהרה על צדדים קשורים ובעלי עניין
___ __________
2012 (
קבלת הלוואות /מתן יש לפרט את הגורמים עימם לעמותה יש יחסים מיוחדים כגון
עמותות קשורות , חברות בת, קשרים מיוחדים לעובדים בעמותה, אנשים שאינם בנק/מגופים
....'לוכו
סכום מהות הקשר מספר מזהה שם מספר סידורי
:באנו על החתום ךועל כ
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
:הגדרה של צד קשור
1 . .ר אחר לא קשרים כספיים עם העמותה"מלכ
2 . או הנותן הלוואות לעמותה והקשור /או עמותה משפטי אחר הנותן שירותים ו/אדם ו
.עסקי למי מחברי הוועד או חברי וועדת הביקורת של העמותה/משפטי/קשר משפחתי
3 . או חברי וועדת ביקורת או מנהלים המשותפים לו ולעמותה וכן /ור לא חברי וועד "מלכ
.ר שלמנהליו יש יכולת להשפיע על פעילות העמותה או מינוי בעלי תפקיד בה"מלכ
4 . .ח בישראל"של לשכת רו
19
הסכמה בלתי חוזרת למסירת פרטי בנק
___ __________ __
__________________________ __
______________
__________________
בונות הבנקהסכמה בלתי חוזרת לבדיקת חש: הנדון
1 . ________________
.בידי נציגי הרשות
2 . .או שהנציגים יציגו אישור מאת גזבר העירייה/ההסכמה ניתנת בתנאי ו
3 . ההסכמה היא לעיין בכל חשבונות הבנק ולקבל מן הבנק כל מסמך הקשור לחשבונות אלה
.ולניהולם
4 . את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי הרשות המקומית , למען הסר ספק, פוטראני
.ר לחשבונות אלה/בקש
5 . וכל הודעה סותרת , ידוע לי שהסכמה זו הינה תנאי לאישור התמיכה ולכן בלתי חוזרת
.שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין
________________ ___ ) ___________________ ) (
מורשי חתימה מטעם העמותה החשבון' מס
1 2 3
:ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
20
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
התחייבות לשימוש בתמיכה למטרה שלשמה יועדה
_______________
התחייבות
לכבוד
עיריית ערד
מתחייבים בשמו , "( העמותה"להלן
________________ _____
העמותהשם
:בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה, לקיים את כל ההתניות שלהלן
1 . .עבורן נתנה התמיכה ורק לצורך זה, לצורך ביצוע הפעולות, כאמור, נשתמש בכל הסכום
2 . .א , או מכספי התאגיד בכלל לעמותה אחרת/לא נעביר סכומים מכספי התמיכה בפרט ו
של " להוצאות בחירות" של הסיעה או " להוצאות שוטפות"לרבות , מפלגה או לסיעה
1973 .
.ב כמשמעותה בחוק –תעמולת בחירות בקשר עם, לא נעשה שימוש בכספי התמיכה
1959 .
.ג באירועים , במודעות –במישרין או בעקיפין –לא נכלול שמה של מפלגה או סיעה
.ובפעילות או בפרסומים שאנחנו נפרסם
3 . .א שנגיש לכם ולפי דרישת , חות פעולה וחשבונות"סכומי התמיכה ישולמו על יסוד דו
.גם חשבוניות מס על סכומים ששילמנו - שרדהמ
.ב , נמציא לכם במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה
.ידכם -במועדים ובמתכונות שיקבעו על
.ג מסוקרח כספי שנתי "נמציא לכם דו ביוני בשנה שלארח תום
.לשנת הכספים
21
.ד מבוקרח כספי שנתי "לכם דו נמציא בספטמבר בשנה שלאחר
.תום שנת הכספים
החות הכספיים הסקורים והמבוקרים ביאור המפרט את המקורות "לדו נדאג לצרף .
בביאור נפרד ותוך , נדאג לציין הקצבות ממשלתיות. והשימושים של הפעילות הנתמכת
.פירוט
4 . נו מתקנבומפקחים מטעם הממשלה לבקר בכל עת סבירה במשרדנו ונאפשר למבקרים
חומר הנוגע לניהול השוטף וכל מסמך , פרוטוקולים, ולעיין בספרי החשבונות שלנו
נאפשר לנציגי הממשלה לעיין בכל חשבונות הבנקים שלנו לפי כתב הסכמה . שיידרש
.מצורף לטופס בקשת התמיכה
5 . כפי שתקבע מזמן לזמן ותיוודע –ייעול וחסכון , שכרנפעל לפי מדיניות הממשלה בנוגע ל
.לנו על ידי המשרד
6 . להקטין או לעכב את תשלום התמיכה החל בתאריך שתקבעו , תהיו רשאים להפסיק
:במקרים כדלקמן, כתבבהודעה ב
.א או אם אין אנו מקיימים , או חלקן כיאות, אם לדעתכם אין אנו עושים את הפעולות
כאמור בכתב - כאמור בכתב ההתחייבות –ייבויות או ההתח, את כל התנאים
.ההתחייבות זה בקשר לתמיכה
.ב .אם תקציב משרדכם הופחת עקב מדיניות כלכלית
.ג .אם לא נעביר לכם את המסמכים כנדרש
7 . כשיהא צמודה למדד , או את כולה/הננו מתחייבים להחזיר למשרד את יתרת התמיכה ו
:במקרים הבאים, בתוספת ריבית מקובלת –ועל פי דרישת המשרד , המחירים לצרכן
.א .שהתמיכה לא שימשה למטרה שלשמה ניתנה
.ב מלואאם לא ביצעו את ביצוע
(.תקציבי
.ג .שלא לפעילות לשמה הוקצו הכספים, או בחלקם, אם עשינו שימוש בכספי התמיכה
.ד מיד עם דרישת –ור בכתב התחייבות זה בניגוד לאמ, של עשיית מעשה או מחדל
.משרדכם
.ה .שולמה לעמותה תמיכה ביתר יתברר כי
.ו .לא עמדה בתנאים לקבלת התמיכה יתברר כי העמותה
22
.ז אם הנתונים שדווחו או שהוצהרו על ידנו במסגרת הבקשה לתמיכה התגלו כולם או
.חלקם בלתי נכונים
לקנוס אותנועל בסיס האמור לעיל תוכלו אף ( כולה או מקצתה)לקזז את התמיכה או
בהתאם להוראות החוק לרבות הכללים ( אם תאושר)שאנו אמורים לקבל בשנה הבאה
.לטיפול במוסדות שהפרו את התנאים לקבלת תמיכה שקבע החשב הכללי
8 . .וכן תיקון מסמכי היסוד שלנו יחולו עלינו, כל ההוצאות בקשר עם עריכת התחייבות זו
9 . .לא להמחות זכות התמיכה המגיעה לנו לכל אדם או עמותה אחר אנו מתחייבים בזאת
10 . ולקבל את כל , אנו מתחייבים לבצע את הפעולה עבורה מבוקשת התמיכה בעצמנו
לא נעביר את ביצוע הפעולה לשום גורם . ההחלטות הנוגעות לביצוע כאמור במוסדותינו
.אחר
או מקבלי שכר ככל שנדרשים אנו מתחייבים להתקשר ישירות עם ספקים נתוני שירותים
ולקבל לחשבונות הבנק שלנו את כל ההכנסות הנובעות , לביצועה של הפעולה על ידנו
.מקיום הפעולה
חות הכספיים אנו מאשרים שכל ההוצאות "אנו מצהירים בזה שבחתימתנו על הדו
.וההכנסות הקשורות למוסדנו עברו ונרשמו בהנהלת החשבונות של המוסד
_______________
תאריך
:ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
23
הצהרת ההנהלה על הגשת מלוא המסמכים
___ __________ __
נוסח הצהרה המצורף לבקשת התמיכה
לבקשת התמיכה דלעיל הריני לאשר כי כל המסמכים המנויים ברשימת המסמכים שיש לצרף
.מצורפים לבקשה
עלולה להביא לפסילת , מלא ותקיןבאופן ( ל"נהשיש לצרף ל)ידוע לי כי אי המצאת המסמכים
.ידי ועדת התמיכות- הבקשה על
:ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
24
חות כספיים"מסמכים ודו
ועדת תמיכות –עיריית ערד
לנוהל התמיכות
י רשויות מקומיות"במוסדות ציבור ע
חות כספיים לצירוף לכל בקשת תמיכה"מסמכים ודו
מספר הסעיף פרטי המסמך שם המסמך
בנוהל
החייבים להגיש מסמך
זה
401 ח כספי מבוקר "דו
2011
ח כספי מבוקר "דו
2011
10.5
(ג
אם הבקשה מוגשת בין
30.09.13 – 01.01.13
402 ח כספי מבוקר "דו
2012
מבוקרח כספי "דו
2012
אם הבקשה מוגשת בין
01.10.13-31.12.13
403 ח כספי מסוקר"דו
2012
ח כספי מסוקר "דו
2012
אם הבקשה מוגשת בין
01.07.13-30.9.13
404 מאזן בוחן ל
31.12.12
–מאזן בוחן ל
31.12.12
אם הבקשה מוגשת בין
01.01.13
405 מאזן בוחן
30.6.13
–מאזן בוחן ל
30.6.13
אם הבקשה מוגשת בין
01.07.13
406 ח מקורות "דו
ושימושים
ח מקורות "דו
ושימושים אשר יצורף
ח הכספי מבוקר "לדו
או מסוקר/ו
תאגיד שסך התמיכה
שלו מהרשות עולה על
ח"אש
407 ח הנהלה "דו
וכלליות לשנתיים
אחורה
הנהלה וכלליות ח "דו
מ "פ הוראות התכ"ע
לשנתיים הקודמות
לשנת בקשת התמיכה
10.4
25
ח"כולל אישור רו
408 ח תקציב מול "דו
הפרדה בין –ביצוע
פעולות לכלליות
ח תקציב מול "דו
ביצוע לכלל הפעילויות
בגין שנת תקציב
שהסתיימה כולל צפי
ח "בדו. לסוף שנה
יוצגו בנפרד
הפעילויות הנתמכות
ותבוצע בו הפרדה בין
עלות לפעילות והנהלה
כלליות
12.1
כל תאגיד המבקש
תמיכה מהרשות
409 תקציב מאושר ובו
הפרדה ביו פעולות
לכלליות
תקציב מאושר או
הצעת תקציב לכלל
. פעילות העמותה
ח יוצגו בנפרד "בדו
יות הנתמכות והפעיל
ותבוצע בו הפרדה בין
עלות לפעילות והנהלה
.לכלליות
(ד
410 ח עלות מעביד "דו
חמשת מקבלי
השכר הגבוה
לשנתיים הקודמות
לשנת בקשת
התמיכה
ח עלות מעביד "דו
חמשת מקבלי השכר
הגבוה לשנתיים
הקודמות לשנת
בקשת התמיכה
12.1
26
המשך –והמצורפים לבקשת התמיכה
ח מסכם"דו
שם
פרטים/הפעילות
פעילות
1 :
_________
פעילות
2 :
__________
פעילות
3 :
_________
סך
הפעילות
שאינה
נתמכת
כ פעילות "סה
התאגיד
ח "תואם לדו)
הכספי למעט
(ערכוש קבו
מקורות
:משרדי ממשלה
(לפרט)
רשויות מקומיות
(לפרט)
מקורות עצמיים
(לפרט)
השתתפות
משתתפים
(לפרט)
אחר
כ מקורות"סה
כ שימושים"סה
גרעון/עודף
מפעילות
27
פעילות שימושים
1 :
_________
פעילות
2 :
__________
פעילות
3 :
_________
סך
הפעילות
שאינה
נתמכת
כ פעילות "סה
התאגיד
ח "תואם לדו)
הכספי למעט
(רכוש קבוע
שכר לפעילות
(לפרט)
הוצאות
לפעילות
(לפרט)
:תקורה
שכר מינהלה
שירותים
מקצועיים
עמלות גיוס
תרומות
אשל,רכב
רכישות עבור
:פעילות
:אחר
כ מקורות"סה
גרעון/ עודף
מפעילות
כ שימושים"סה
גרעון/עודף
מפעילות
28
:באנו על החתוםועל כך
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה
29
.ח"שח הוצאות הנהלה וכלליות במוסדות ציבור באלפי "דו
הסבר
2012 2011
1 (
1 (
2 (
3 (
לתאגידים אחריםדמי ניהול
4 (
4 (
5 (
6 (
7 (
8 (
9 (
(מיון)כ לפי כללי הדיווח "סה
של החשב הכללי באוצר
התאמה לסעיף הוצאות הנהלה וכלליות
)*( בעמותה המבוקר
ח הכספי "כ הוצאות הנהלה וכלליות בדו"סה
של העמותה המבוקר
(:הפחת)הוסף –מרכיבי ההתאמה הראשיים )*(
1 .
2 .
3 .
כ"סה
30
:הרכב מחזור הכנסות
2012 2011
ח כספי לא כולל "מחזור בדו
.הכנסות בשווי כסף
הכנסות –ח כספי "מחזור בדו
בשווי כסף
שווי מתנדבים שאינו כולל
ח הכספי"בדו
כ מחזור"סה
אחוז הנהלה וכלליות לפי כללי
של החשב הכללי ( מיון)הדיווח
באוצר מהמחזור
• היקף השעות עלות , פ הסניפים מספר המתנדבים"יש לצרף ביאור המפרט את הפעילות ע
.י ההנהלה"ר עשהדיווח יאו(. בלבד תוכר עלות בגובה שכר מינימום)לשעה
__________________________ ________________________
מורשה חתימה האחראי לענייני הכספים וחשבונאות
(שם ותואר)
31
של החשב הכללי באוצר( מיון)כללי הדיווח
ד"מס
מהות והערות ,הרכב סעיף
1 משכורות ושכר עבודה
סוציאליות ונלוות
או קנית /לשכר ו
שירות ניהול
, חשב, ל"סמנכ, ל"מנכ)הוצאות שכר נושאי משרה בעמותה
עובדים המשמשים בתפקידי ניהול –' עובדי מנהלה וכו
אין לפצל שכר של עובד וליחסו באופן חלקי לסעיפי (.ומנהלה
פעילות ישירה אלא כמבצע , השכר במסגרת עלות הפעילויות
אם כן כל משרתו הינה כמבצע פעילות ישירה
2 יוס ותרומותהוצאות ג (: לגיוס תורמים)פרסום והפקת אירועים , הוצאות שיווק
.הוצאות העסקת עובדים בגיוס תרומות
)*(. עמלות למגייסים חיצוניים
)*(. )דמי ניהול וייעוץ
.בכפוף להמצאת הסכם גיוס עם גורמים אלה) *(
3 .שכר טרחת יועצים משפטיים שירותים מקצועיים
.חשבוןשכר טרחת רואי
.שכר טרחת מבקר פנימי
י "אם מבוצע ע)הוצאות בגין ניהול חשבונות וחשבות שכר
(.עמותה חיצוני
4 , צרכי משרד והדפסות
טלפון , דואר
ותקשורת
למעט הוצאות כאמור הניתנות לייחוס ישיר לעלות הפעילויות
סניפים בהם עוסקים במישרין בביצוע , כדוגמת מוקדים)
(.ומטלותיומטרות העמותה
5 הוצאות כאמור המיוחסות בלעדית למשרדי ההנהלה של שכר דירה והחזקה
העמותה ולמבנים שאין מתבצעת בהן פעילות במישרין לביצוע
.מטרות העמותה ומטלותיו
6 כיבודים , ל"אש
ונסיעות
.ל"בארץ ובחו
7 החזקת כלי רכב
ושכירות
הוצאות כאמור למעט )הוצאות בגין החזקת רכבים ושכירות
בגין רכבים המשמשים את העמותה במישרין לביצוע מטרות
לרבות רכבים המועמדים לנושאי משרה . העמותה ומטלותיו
(.לעיל
8 הוצאות כאמור המיוחסות בלעדית למשרדי ההנהלה של מיסים ואגרות
העמותה ולמבנים שאין מתבצעת בהם פעילות במישרין לביצוע
שהינם )דמי חבר , אגרות רישוי . מטרות העמותה ומטלותיו
.דמי ביול מסמכים, (בגדר חובה
9 שיפורים , מכונות וציוד, הוצאות פחת בגין ריהוט וציוד משרדי פחת
למעט ( לעיל
הוצאות כאמור הניתנות לייחוס ישיר לעלות הפעילויות ולרבות
32
הוצאות כאמור שאינן ניתנות לייחוס במישרין לביצוע מטרות
.העמותה ומטלותיו
410
2012 -2011
_____________
(פ נתוני הנהלת חשבונות"ע
או בעלי תפקידים ששכרם /מקבלי השכר הגבוה לרבות מקבלי המלגות הגבוהות ו
משולם בחשבונית
אצל מבקש (שאינם בהכרח בכירים חברי הנהלה)עלות מעביד לשכר חמשת מקבלי השכר הגבוה
.התמיכה
שיעור תפקיד תעודת זהות שם
משרה
עלות שכר
תשנתי
(₪באלפי )
עלות החזקת
ח"רכב בדו
הכספי
(₪באלפי )
כ"סה
:יש לתת נתונים לשנה מלאה ולפרט
_____________
33
(ח מבוקר"פ דו"ע
או בעלי תפקידים ששכרם /מקבלי השכר הגבוה לרבות מקבלי המלגות הגבוהות ו
.משולם בחשבונית
אצל מבקש (שאינם בהכרח בכירים חברי הנהלה)עלות מעביד לשכר חמשת מקבלי השכר הגבוה
.התמיכה
שיעור תפקיד תעודת זהות שם
משרה
עלות שכר
שנתית
(₪באלפי )
עלות החזקת
ח"בדורכב
הכספי
(₪באלפי )
כ"סה
:ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום
שם מורשה
1
שם מורשה
2
שם מורשה
3
תפקיד תפקיד תפקיד
חתימה חתימה חתימה