ביתר עילית — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
1
בקשה לקבלת תמיכה
םיפסכה תðלש2026
שם העמותה: ____________________ מס' עמותה: ____________________ _
הל העמותהðמ: _______ ____________ איש קשר: _____________________ _
כתובת למכתבים: _________________ דוא"ל____________________ _____
טלפון: _________________ פקס__ _______________ יידð ___ __________ ___
מסמכי עמותה
מסמך יסוד – תעודת רישום מסמך יסוד– ת וןðק עמותה
קðאישור חשבון ב ק )מצורףðהסכמה לקבלת פרטי חשבון ב
:םייפסכ םירושיא
יהול תקיןðאישור בתוקף יהול ספריםðאישור בתוקף
אישור רשות המיסים יכוי מס ð בתוקף אישור מע"מ מעמד העמותה
תיתðהצעת תקציב ש ת הכספים ðלש2026 ת הכספיםðדו"ח כספי מבוקר לש 2024
ת הכספיםðדו"ח כספי מסוקר לש 2025 מאזן בוחןת ðלש2026 עד לתאריך31/05/2026
א לסמןð עבור מה הבקשה )ולצרף את האישורים המתאימים(:
תסðוי בית כðבי סת: ðבית כ____________ _ כתובת______ ___________
וי מקווהðבי שם המקווה: _______ ___ _ כתובת______ ___________
סת ומקווהðוי בית כðאישורים לתמיכות בי
יהðהיתר ב על שם העמותה המבקשת דסה על שלב התמיכהðאישור ה
"דðבי"כ מ (גוזימ/טוהיר) סת: ðבית כ____________ _ כתובת______ ___________
"דðבי"כ מ (הבחרה) סת: ðבית כ____________ _ כתובת______ ___________
אישור "דðלתמיכה בהרחבת מ
הצהרה על גודל ה "ד ðמ
וךðמוסדות חי בית ספר: _____ ________ _ כתובת______ ___________
וךðאישורים למוסדות חי- פטור
וך ðוך והמלצת אגף חיðרישיון משרד החי רשימת תלמידים
י חירוםðארגו שם הארגון: ____________
.לבקתי אל ואולמב אלש שגויש ספוט .אירקו רורב ןפואב השקבה תא אלמל שי
2
הכימת תשקבל ספוט
ת הכספיםðבקשת תמיכה לש: 2026
ים שאושרו במועצת העירðבהתאם לתבחי: 05/26 בתאריך ב' תמוז תשפ"ו, 17 יðביו2026
ים קודמותðתמך בשðלא
תðתðתðתמך ע"י הרשות המקומית בשð
מוגש לרשות המקומית: עיריית ביתר עילית
השם המלא של הגוף המבקש )כרשום ברשם התאגידים
צורת התאגדות )המעמד המשפטי
מס' העמותה/חברה )מלכ"ר(/ אחר
עיקרי המטרות והפעולות של המבקש:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________ _________________________
כתובת ומיקוד םיðטלפו
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:
יפים בהם מתקיימות פעולותיו: ðמקומות הס
3
)*( סמן ב * האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה
הלה(. ðהל )ההðשמות חברי הועד המ
ו * באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו , כמו כן האם מועסק בשירות הרשות ð)*( סמ
המקומית והיכן.
שמות בעלי
םידיקפתה
)*( מורשי
חתימה
.ז.ת כתובית פרטית
מלאה
מיקוד ןופלט
יו"ר
מזכיר
גזבר
ה"ח ðמ
רו"ח
מבקר
ימי ðפ
שם החבר .ז.ת עובד בעמותה
)*(
ודיקפת עובד ברשות
המקומית)*(
עובד במשרד
(*) יתלשממ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
11 .
4
ק אליהם תועבר התמיכהðות הבðפרוט חשבו
קðשם הב ףיðהס יףðמס' הס מס' החשבון מורשי החתימה ***
ים קודמות ע"י הרשות ðתמך בשðיהול החשבון. כמו"כ גוף שðק אישור עלðיש לצרף מהב
וי, אישור על פתיחת ðק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השיðה את חשבון הבðהמקומית ושי
ק ðתה פרטי בðק הקודם. )עמותה ששיðק ואישור מהבðחשבון ב– ה"ח(ðחייבת לעדכן בה
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה:
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה )2 ( הðסה"כ תקציב הש
)ראה פירוט בטבלה שבהמשך(
תמיכה ממקורות ציבוריים:
תמיכה ממשרדי ממשלה:
מקורות עצמאיים:
הלוואות:
התמיכה המבוקשת:
סך הכל:
)2( יש לצרף הצעת תקציב מפורטת
*** ציין "לחוד" או "ביחד".
"ל. ðה הðפרד, הצפויות לשðפירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור ב
שם המשרד/
המוסד התומך
ושא התמיכהð םיבלשב םימוכסה
)₪ (*
מובטח בטיפול
סה"כ סה"כ
א צרפו מסמכים בהתאם. ð *
ים על פיהם מתקבלת התמיכהðתמך ע"י משרד ממשלתי, לצרף הקריטריוð** אם
5
פרוט התועלת שתהיה לציבור מביצוע הפרויקט:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
באיזו דרך ומידה משתתפים יםðהðה הישירים במימון ההוצאות: )והל, התמיכה מוגבלת ðבהתאם ל
לשיעור של עד 90% מהעלות הכוללת של הפרויקט. על העמותה המבקשת לפרט מה גובה השתתפותה
סות אחרותðהעצמית בפרויקט ומה הם מקורותיה התקציביים למימון היתרה. תרומות/הו"ק/הכ(.
_________________ ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
אי לקבלת התמיכה שאושרה לי ע"יðכתעיריית ביתר עיליתי להתחייב כדלקמן: ð, הרי
1. הðיתðהתמיכה תשמש אך ורק למטרה אשר לשמה
2. אים שקבעה המועצה בקשר לתמיכהðו מתחייבים לעמוד בכל התðא
3. ו מתחייבים כיðה למטרה מסוימת, אðשתמש בכספי התמיכה לשיפוץ מבðאם
א. ה. ðה ישמשו לאותה מטרה וכי המטרה לא תשוðהמקרקעין או המב
ב. ה או הצטיידות,ðו מתחייבים כי ככל שהכספים מיועדים לאפשר שיפוץ מבðא כי
ה ואופן השימוש או בציוד ðיעוד המב )לרבות במסגרת ללא קבלת רווח (, לא
ו במהלך ðישו5 ים לפחות ממועד קבלת התמיכהðש
ג. מציא ל ðעירייהת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש ðבמשך ש
ת שתקבע הðבתמיכה, במועדים ובמתכועירייה.
ד. תי מבוקר, על צירופיו, תוך זמן סביר לאחר תוםðמציא למועצה דו"ח כספי שð
ת הכספיםðש
ה. אפשר למבקרים ומפקחים מטעם ה ðעירייהו ולעיין ðיðו ובמתק ðלבקר במשרד
תבקש לכך; ðו, ככל שðות שלðבספרי החשבו
ו. ה, ðיתðשיב למועצה את מלוא יתרת התמיכה שלא שימשה למטרה אשר לשמהð
אי הצמדה ובריבית מקובלים כחוקðבת
ז. ו מודעים לכך שהמועצה רשאית להקטין, לעכב או להפסיק, את מתן ðא
אים או ההתחייבויות בקשר למתן התמיכה או ðהתמיכה אם לא קוימו כל הת
אם הופחת תקציבה;
ח. רכש כולו או חלקו מכספי תמיכתðכס, שðיק הרשאה לשימוש בðעðלא המועצה
לכל גוף אחר, אלא באופן חד פעמי ובכפוף לאישור מראש של המועצה;
6
ט. יק הרשאה ðעðעביר מכספי התמיכה למפלגה, לסיעה או לרשימה, לא ðלא
רכש כולו או חלקו מכספי תמיכת הרשות למפלגה, לסיעה ðכס שðלשימוש ב או
עשה שימוש בכספי התמיכה בקשר עם תעמולת בחירות ðלרשימה, לא ולא
כלול את שמה של מפלגה, סיעה או רשימה במודעות או בפרסומים או ð
וðבאירועים של
__________________ ___________________ ____________________
תאריך שם חתימה
__________________ ___________________ ____________________
תאריך שם חתימה
אישור
ו הח"מ ðא
ות הפרטים המופיעים בבקשת התמיכה והמסמכים המצורפים אליה ðכוðמאשרים בזה את
ו. ðוהחתומים על ידי
ושא ת.זðמר
ושא ת.זðומר
ו בבקשה. ðוספות שלא צויðו על בקשות תמיכהðו להצהיר כי לא ידוע לððכמו כן, ה
_________________ _________________
7
כתב הסכמה בלתי חוזרת לקבלת פרטים
ק שלðות הבðעל חשבו עמותת_____________________:
ק מר/גברתðהל/ת הבðאל: מ
יףðק ומספר הסðשם הב
כתובת
טלפון
ק של ðות הבðדון: הסכמה בלתי חוזרת והרשאה למסירת פרטים לבדיקת חשבוðה
עמותת
1. ק ימסור פרטים על ðותן הסכמה בלתי חוזרת והרשאה בלתי חוזרת לכך שהב ðיðהרי
ק של עמותת ðות הב ðחשבו: _______________ ע"ר מס___________ :'
"העמותה"(. ציג ðלעיריית ביתר עילית )להלן: "העירייה" (
2. ההרשאה כוללת מסירת מידע ות אלה ðים בחשבו ðתוðועות ו ðעל פעולות, ת והעירייה
רשאית ק וכן על ðות הב ðק פרטים על חשבו ðלדרוש ולקבל מן הב ועות בהם ðפעולות ות
ים לגביהם.ðתוðו
3. ה שבה ðה הראשו ðוגע לתקופה המתחילה בש ðהסכמה והרשאה זו מתייחסת למידע ה
ותיה שלðהל חשבוðק שבהם מתðקיבל מוסד הציבור מכתב הרשאה לב העמותה.
4. יין סודיות ðק מכל חובה שבדין לע ðלמען הסר ספק, הסכמה והרשאה זו פוטרת את הב
כלפי העירייה ותיו. ðציגה בקשר לחשבוðאו
5. אי לאישור התמיכה ולקבלתה ולכן ההרשאה בלתיðה תðידוע לי שהסכמה והרשאה זו הי
יין. ðתן מכן לא תהיה תקפה לכל דבר ועðחוזרת, וכל הודעה סותרת שתי
תאריך
חתימת העמותה
8
תאריך
לכבוד וועדת תמיכות
עיריית ביתר עילית
תצהיר – "ד ðלהגשת בקשה לתמיכה עבור הרחבת מ
י הח"מðא
ב"כ עמותת _______________________:
מצהיר בזאת כדלהלן
א. סת במðו בקשה לתמיכה עבור הרחבת בית כðהגש"ד. ð
ב. מצא ברחובðסתðבית כ
ג. סת זה עליו הוגשה הבקשה לתמיכה, בין ðלא התקבלה בעבר תמיכה עבור הרחבת בית הכ
באמצעות עמותה זו או כל עמותה אחרת.
ד. סת עליה הוגשה בקשה התמיכה הושלמה ומתקיימת בו כבר פעילות של ðהרחבת בית הכ
י הקהילה.ðסת לבðבית כ
ה. וי. ðסת לאחר ההרחבה עומד עלðוי בבית הכðהשטח הב
ו. יעה באישור התמיכה על ðדסה ואין כל מð"ד עומד בדרישות מחלקת הðככל הידוע לי המ
והל התמיכות. ðפי
_________________
חתימת ב"כ העמותה
אישור עו"ד
י הח"מ ðא
ושא ת.ז. ðי ב"כ העמותה מר ðביום
______________
______________
עורך דין