אילת — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
לשכת גזבר
שם העמותה __________________ :
כתובתמייל_
לתשומת ליבכם!
יש למלא את טופס הבקשה במלואו ובדייקנות ולכלול בו את כל הפרטים הנדרשים.
יש לצרף לטופס הבקשה את כל המסמכים המבוקשים.
אי מילוי הפרטים, כולם או חלקם ו/או אי צירוף המסמכים הדרושים ימנע הדיון בבקשה ויביא לדחייתה.
עיריית אילת תעניק תקציב תמיכות אך ורק עפ"י התבחינים ובכפוף לסכום תקציב התמיכות שיאושר
בתקציב העירייה לשנת 2022 במועצת העיר
לשכת גזבר
רשימת המסמכים הנדרשים בעת בקשת התמיכה לשנת 2023
הערות מסמכים
שלא צורפו
V סמן
מסמכים
שצורפו
V סמן
רשימת טפסים שיש לצרף מספר
סד'
טופס בקשה לתמיכה מלא וחתום כנדרש
1
דו"ח תמציתי על פעילות העמותה לרשות ולתושביה
2
הרשות בתחוםלפעילות 2021תקציב מאושר לשנת 3
כתב התחייבות באשר לבקשת התמיכה 4
תעודת רישוםאו אישור על המעמד המשפטי של
התאגיד
5
תקנון מעודכן חתום ע"י מורשה חתימה
6
אישור רשם העמותות על ניהול תקין 7
אישור עו"ד/רו"ח בדבר מורשי החתימה בשם העמותה
8
דו"חות כספיים מבוקרים2021 כולל פירוט
9
דו"חות כספיים לא מבוקרים לתקופה
ינואר – יוני 2022
10
אישור מעמד העמותה במשרדי מע"מ 11
אישור מוסד ציבורי בתוקף ממס הכנסה 12
אישור ניהול ספרים וניכוי מס 13
לשכת גזבר
בקשה לתמיכה לשנת הכספים
לא נתמך בשנים קודמות ע "י עיריית אילת
נתמך על ידי עיריית אילת בשנים ______________________
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים
__________________________________________________________
צורת ההתאגדות (המעמד המשפטי
מס' העמותה/חברה(מלכ"ר)/אחר_________
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
כתובות וטלפונים
כתובות +מיקוד טלפונים
טלפון מייל
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:
מקומות הסניפים בהם מתקיימות
פעולותיו:
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
לשכת גזבר
בעלי תפקידים במגיש הבקשה
* סמן ב-X באם בעל התפקיד הינו מורשה חתימה
שמות בעלי תפקידים מורשי
*חתימה
תעודת זיהוי כתובת פרטית
מלאה
מיקוד טלפון
יו"ר:
מזכיר:
גזבר:
מנה"ח:
רו"ח:
מבקר פנימי:
לשכת גזבר
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)
שם החבר תעודת זיהוי עובד
בעמותה*
תפקידו עובד
בעירייה**
עובד
במשרד
ממשלתי**
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
לשכת גזבר
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה
שם הבנק הסניף מס'
הסניף
מס' החשבון מורשי
החתימה ***
* סמן איקס באם החבר עובד בעמותה, אם כן מה תפקידו
* סמן באיקס באם החבר מועסק בשירות העירייה או במשרד ממשלתי והיכן
*** ציין "לחוד" או "ביחד"
יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.
גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י העירייה ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הערה:
הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
לשכת גזבר
על העמותה :
תרומה חיובית לקהילה היקף פעילות
ציבורית
היקף פעילות
כספית
מספר
משתתפים
אופי הפעילות
לשכת גזבר
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת תמיכה
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה* מספר המשתתפים הסכום המבוקש
2023סה"כ תקציב לשנת
תמיכה ממקורות ציבוריים : ___________________
תמיכה ממשרדי ממשלה ___________________
___________________ ממקורות עצמאיים
הלוואת : ___________________
התמיכה המבוקשת ___________________
סה"כ ___________________
תמיכה עקיפה המתקבלת מן העירייה
________________________________________________________________
________________________________________________________________
זה יש לצרף הצעת תקציב מפורטת לתמיכה בסעיפים המופיעים בעמ'
* יש לפרט כל מסגרת פעילות בנפרד.
לשכת גזבר
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה זו
שם המשרד/
המוסד התומך*
נושא התמיכה הסכומים
בשלבים
(ש"ח)**
מובטח
בטיפול
סה"כ:
התועלת שתהיה לציבור מהפעילות לה מתבקשת התמיכה :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
._______________________________
באיזה דרך ומידה משתתפיםהנהנים הישירים במימון ההוצאות:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
.______________________________
* אם נתמך ע"י משרד ממשלתי יש לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלתהתמיכה.
** יש לצרף מסמכים בהתאם.
לשכת גזבר
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך
__________________ _________________
שם היו"ר חתימתו
__________________ ____________________
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
אני הח"מ מאשר את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצורפים אליה, וכן כי הבקשה
אושרה בידי הגורם המוסמך בגוף מבקש התמיכה.
הנני מצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הגוף אשר לא צוינו בבקשה.
____________ ____ _______________________
תאריך שם מלא חתימה