עמק חפר — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
1
בקשה לקבלת תמיכה
ממועצה אזורית עמק חפר
שם מוסד הציבור
שנת התקציב : 2026
2
שם מוסד הציבור
פרוט מסמכים שיש לצרף לטופס הבקשה לתמיכה
יש אין
1. תעודה על רישום התאגידומסמכי יסוד מעודכנים (תקנון וכיו"ב).
2. דוח כספי מבוקר לשנת 2024 .*
3. דוח כספי לא מבוקר לשנת 2025 . *
4. מאזן בוחן לשנת2026 מעודכן ליום מסירת המסמכים*
5. תקציב מאושר (או הצעת תקציב) לשנה שבגינה התבקשה
התמיכה (2026) ופרוטוקול הישיבה בה אושר התקציב
6. במידה ומדובר בעמותה שלה סניפים רבים יש לצרף תקציב של הסניף
המקומי לשנה הנוכחית
7. אישור מעמד במשרדי מע"מ
8. אישור שנתי מרשויות מס הכנסה
9. מכתב הרשאה לבנקים לקבלת פרטים
10. אישור מהבנק על פרטי החשבון.
11. יתרות בחשבון העו "ש ופיקדונות בבנקים נכון למועד הגשת
הבקשה
12. אישור מרשם העמותותוחל"צ על ניהול תקין (או מרשם אחר לפי
העניין)
13. אישור רו"ח בדבר עמידה בתקרת הוצאות הנהלה וכלליות כפי
שנקבעו בנוהל הכללי לפי סעיף 3א1) לחוק יסודות התקציב
14 .מכתב המפרט ומסביר שינויים מהותיים אם חלו בפעילות
העמותה בהשוואה לשנה קודמת.
15 .דוחות נוספים שנדרשו ע"פהתבחינים של המועצה
16. פירוט5 מקבלי השכר הגבוה בעמותה חתום ע"י רו"ח של העמותה
17. עמותות ארציות (כולל תנועות נוער-יש לצרף אישור כי
התמיכה תועבר לצורך פעילות בסניף המקומי בלבד.
18. תנועות נוער– במידה ועל פי הדוחות הכספיים תמיכת המועצה הינה
למעלה מ50% מההוצאות ונעשית גביה מהחניכים על ידי ההנהגה
יש לצרף דוח מההנהגה על ההכנסות מהחניכים בשנה הנוכחית.
*במקרה של עמותה ארצית יש להגיש בנוסף דוח כספי של הסניף המקומי.
שם העמותה
חתימת מורשי החתימה
שם הבודק
3
פירוט המסמכים הנוספים שיש להגיש עד סוף חודש נובמבר לשנת כספים 2026
1. יתרות בחשבון העו"ש ופיקדונותבבנקים נכון לסוף חודש נובמבר לשנת 2026 .
2. מאזן בוחן לשנת2025 מעודכן לפחות עד לסוףחודש ספטמבר לשנת 2026 .
4
שם מוסד הציבור_________________ ____
טופס לבקשת תמיכה
מוגש למועצה האזורית עמק חפר
לשנת הכספים 2026
לא נתמך בשנים קודמות ע"י המועצה
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ב רשם התאגידים
צורת התאגדות (המעמד המשפטי______________ _______ _ ______
תאור כללי של הפעולות המתבצעות בעמק חפר___ _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
תאור הפעילות שלשמה מבוקשת התמיכה
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
הנכס /המבנה בו מתקיימת הפעילות של העמותה שלשמה מבוקשת התמיכה ומיקומו:
מיקוד טלפונים
(כולל סלולארי)
כתובת מייל
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף: (המשרד הראשי)
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:
(לצרף רשימה במידה וקיימים)
(*) מובהר כי הוצאות החשמל והמים בגין הפעילות יחולו על מבקש התמיכה.
5
שם מוסד הציבור_________________ ____
שמות בעלי
תפקידים
(*) מורשי
חתימה
תעודת זיהוי כתובת מייל טלפון
(כולל סלולר)
יו"ר:
מזכיר:
גזבר:
מנה"ח:
רואה החשבון:
מבקר פנימי:
אחר:
(*) סמן בכוכבית האם בעל תפקיד זה מורשי חתימה.
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה (יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון)
שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' חשבון מורשי החתימה ****
הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י המועצה ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף
המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
**** ציין "לחוד" או "ביחד".
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)
שם החבר תעודת זיהוי עובד(*)
בעמותה
תפקידו עובד(*)
ברשות
מקומית
עובד(*)
במשרד
ממשלתי
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
(*) סמנו באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות
המועצה והיכן.
6
שם מוסד הציבור
פעולות או פרויקטים במוסד הציבורי בחלוקה למקורות המימון ולסוג פעילות
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2 )
נא לציין את מספר המשתתפים בפעילות
סה"כ תקציב השנה
(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממקורות ציבורים *:
₪
תמיכה ממשרדי ממשלה* :
₪
ממקורות עצמאיים*:
₪
הלוואות*:
₪
התמיכה המבוקשת מהמועצה:
₪
סך הכול:
₪
(2 )על הטבלה להתאים לסכום התקציב המאושר של המוסד.
* ציין את שם המקור המדויק
מוסד ציבור אשר פעיל במספר רשויות יגיש את הטבלה האמורה עבור פעילותו הכוללת וכן עבור
פעילותו בתחומי המועצה האזורית עמק חפר.
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל
שם המשרד/המוסד
התומך
נושא התמיכה הסכומים בשלבים (ש"ח)*
מובטח בטיפול
סה"כ סה"כ
* נא צרפו מסמכים בהתאם.
** אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.
7
שם מוסד הציבור_________________ ____
האוכלוסייה הנהנית מפעילות המוסד הציבורי
המשתתפים מתבקשים למלא את הסעיפים הרלוונטיים בלבד לפעילות המבוצעת על ידם, ככל
שהפרמטרים מטה אינם רלוונטיים לפעילות המבוצעת ע"י מבקש התמיכה יש לציין –
"לא רלוונטי".
תיאור האוכלוסי יה מקבלת / צורכת השירות בחלוקה לפעילויות השונות: ______________
_________________________________________________________________ _
_________________________________________________________________ _
מס' ימי הפעילות בשבוע
סה"כ המשתתפים הישירים בפעילות באופן קבוע (נכון ליום הגשת הבקשה):
______________________________
סה"כ תושבי עמק חפר המשתתפים בפעילות באופן קבוע
סה"כ המשתתפים בפעילות באופן חד פעמי/באירועים מיוחדים לאירוע אחד ____________
מתוכםסה"כ תושבי עמק חפר :_________________________________ _
מגוון האוכלוסיות המשתתפות בפעילות (נשים גברים, ילדים, נוער) נא לפרט
___________________________________ _ _______________________________
_________________________________________________________________ __
סכום ההשתתפות (במידה ומתבצעות מס' פעילויות שונות נא לפרט בהתאם_
_________________________________________________________________ __
לתשומת ליבכם, על פי התבחינים למתן תמיכות של המועצה, התמיכה תוגבל לשיעור שלא יעלה על 50%
מעלות הפעילות הנתמכת! (לדוגמא, אם על פי הדוח הכספי תמיכת המועצה היא המקור היחידי יש להציג
מקורות מימון נוסף לצורך קבלת התמיכה (השתתפות הציבור וכדומה)).
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך
__________________ ____________________ ______________________
שם יו"ר חתימה
__________________ ____________________ ______________________
שם תפקיד חתימה
__________________ ____________________ ______________________
שם תפקיד חתימה
הרינ י מאשר, כי ל הפרטים המצוינים לעיל הינם נכונים ומדויקים וידוע לי, כי בכוונת המועצה להסתמך
עליהם בעת החלטתה על מתן התמיכה לעמותה. עוד הריני לאשר , כי בקשה זו אושרה בידי הגורם
המוסמך בעמותה. לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של העמותה אשר לא צוינו בבקשה.
אישור רואה חשבון
_______________
שם + חתימה
8
תאריך
לכבוד
המועצה האזורית עמק חפר
שלום רב,
הנדון: הסכמה בלתי חוזרת לקיזוז חובות
1. ידוע לנו, כי בהתאם לס' א.8. לתבחינים למתן תמיכותשל המועצה, מוסד החייב כספים
למועצה ו/או לתאגיד עירוני שלה (להלן "החוב") יקוזזו חובות אלה מתוך כספי התמיכה
שתוענק לו, אלא אם החליטה המועצה אחרת מטעמים שירשמו.
2. לפיכךהרינו נותנים לכם בזאת הוראה בלתי חוזרת לקזז מסכום התמיכה יתרות אלה,
ע"פ הרשום בספרכם.
3. ידוע לנו, כי המועצה אמורה להעביר את סכום התמיכה בשתי פעימות וכי היא רשאית
לקזז את הסכום מהפעימה הראשונה או השנייה, לפי שיקול דעתה הבלעדי.
4. ידוע לנו, כי ככל שיש לנו טענות בדבר גובה החוב לתאגיד עירוני של המועצה, עלינו לברר
הנושא מול התאגיד ולא מול המועצה. בכל מקרה, לא יהיה בעצם הליך הבירור כאמור,
כדי לפגוע בזכותה של המועצה לקיזוז החוב, כמפורט במסמך זה.
5. מאחרשהסכמה זו היא תנאי לאישור תמיכה וקבלת תמיכה מהמועצה האזורית עמק
חפר הרי שהיא בלתי חוזרת וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל
דבר ועניין.
בברכה,
______________ ____________ ____________
מורשה חתימה חותמת מורשה חתימה
9
שם מוסד הציבור_____________________ _ _
תאריך
לכבוד
בנק
סניף
רחוב
עיר
שלום רב,
הנדון: הסכמה בלתי חוזרת למתן פרטים
מחשבונותינו אצלכם
1. הרינו נותנים לכם בזאת הוראה בלתי חוזרת למסור פרטים על חשבונות הבנק שלנו
המתנהלים אצלכם וכן על פעולות, תנועות ונתונים בחשבונות אל ה, לנציג המועצה
האזורית עמק חפר אשר יציג אישור מאת מנכ"ל המועצה.
2. למען הסר ספק אנו פוטרים אתכם מכל חובה שבדין לעניין סוד יות כלפי המועצה
האזורית עמק חפר או נציגה בקשר לחשבונותינו.
3. מאחר והסכמה זו היא תנאי לאישור תמיכה וקבלת תמיכה מהמועצה האזורית עמק חפר
הרי היא בלתי חוזרת וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר
ועניין.
בברכה
______________ ____________ ____________
מורשה חתימה חותמת מורשה חתימה
10
שם מוסד הציבור_________________ ____
ריכוז תקציב התאגיד לשנת הכספים 2026
אושר בוועד המנהל /באסיפה כללית של התאגיד בישיבה מס
מס'
סד'
שם הסעיף פירוט התקציב
2026
סה"כ תקציב
לשנת 2025
סה"כ ביצוע בשנת
2025
השינוי
ב%
סכום % סכום %
הוצאות
1. שכר
2. הוצאות ארגון
מנהל ואחזקה
3. הוצאות
לפעילות
4. עבודות
קבלניות
5. רכישת ציוד
והשקעות
6. הוצאות שונות
1-6 סה"כ תקציב
ההוצאות
הכנסות
0.1 הכנסות
עצמיות
0.2 הכנסות
ממשרדי
ממשלה
0.3 תרומות
ותמיכות
ממקורות
אחרים
0.4 הלוואות
0.5 התמיכה
המבוקשת
מהעירייה
0.6 סה"כ תקציב
הכנסות
__________________ _________________ _______________
שם הגזבר / רואה חשבון חתימה תאריך
11
לכבוד
מועצה אזורית עמק חפר
ליד מדרשת רופין
עמק חפר
א.ג.נ.
התחייבות מוסד הציבור הנתמך
בהתאם להוראות נוהל מתן תמיכות שפורסם בחוזר מנכ"ל משרד הפנים 4/2006, וכתנאי לקבלו
התמיכה אשר אושרה על-ידי המועצה, אנו, הח"מ
_____________________
ו
מורשי חתימה של
"המוסד הנתמך") מתחייבים בזאת בשם המוסד הנתמך כדלקמן:
1. התמיכה אשרתינתן למוסד הנתמך על-ידי המועצה תשמש רק למטרה שלשמה ניתנה.
2. המוסד הנתמך יעמוד בתנאים האחרים שקבעה המועצה בקשר לתמיכה כמפורט
בתבחינים שפורסמו על ידי המועצה.
3. אם התמיכה מיועדת לפיתוח – כי יעוד המבנה ו/או השימוש בציוד שלשם רכישתו
הוקצתה התמיכה לא ישונו לכל הפחות במהלך 5 השניםשלאחר השנה בה ניתנה
התמיכה.
4. לבקשת המועצה, ימציא לה המוסד הנתמך דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימושו
בתמיכה.
5. בתום שנת הכספים, ימצא המוסד הנתמך למועצה דוח כספי שנתי מבוקר, על צרופותיו.
6. המוסדהנתמך יאפשר ל מפקח מטעם המועצה לבקר במתקני העמותה ולעיין בספר
החשבונות של העמותה.
7. המוסד הנתמך יחזיר למועצה את סכומי התמיכה אשר לא שימשו אותו למטרה שלשמה
הוקצו בתנאי ריבית והצמדה כמקובל בחוק.
8. המוסד הנתמך מודע לכך שהמועצה רשאית להקטין, לעכב או להפסיק את מתן התמיכה
אם לא קוימו כל התנאים או ההתחייבויות בקשר למתן התמיכה או אם הופחת תקציבה.
___________________ _____________________