גן רווה — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
חוזר מנכ״ל 4/2006 תוספת (סעיף 9) טופס לבקשת תמיכה בקשה לתמיכה לשנת הכספים _____________ לפי תבחינים ________________________ □ לא נתמך בשנים קודמות ע״י הרשות המקומית □ נתמך על ידי הרשות המקומית ______ מוגש לרשות המקומית _________________ השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים): _________________ צורת התאגדות (המעמד המשפטי) : ___________ מס׳ העמותה/חברה (מלכ״ר)/אחר _______ עיקרי המטרות והפעולות של המוסד: ________________________________________ טלפוניםמיקוד הכתובת הרשמית המלאה של הגוף: מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו: 25 חוזר מנכ״ל 4/2006 טלפוןמיקוד כתובת פרטית מלאה תעודת זיהוי(*) מורשי חתימה שמות בעלי תפקידים יו״ר: מזכיר: גזבר: מנה״ח: רו״ח: מבקר פנימי: (*) סמן ב- X האם בעל תפקיד זה מורשהחתימה. שמות חברי הועד (ההנהלה) המנהל עובד (*) במשרד ממשלת י עובד (*) ברשות המקומית תפקידועובד (*) בעמותהתעודת זיהוישם החבר 1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 .10 .11 )*(סמנו X באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן. פרוט חשבונותהבנק אליהם תועברהתמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהולהחשבון. מורשי החתימה *** מס׳ החשבוןמס׳ הסניףהסניף שם הבנק הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע״י הרשות המקומית ושינהאתחשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחתחשבון בנק ואישור מהבנקהקודם. 26 חוזר מנכ״ל 4/2006 פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה סה״כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך) פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2) תמיכה ממקורות ציבוריים: ₪ תמיכה ממשרדי ממשלה : ₪ מקורות עצמאיים: ₪ הלוואות: ₪ התמיכה המבוקשת ₪ סך הכל ₪ (2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת. *** ציין ״לחוד״ או ״ביחד״. פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ״ל: הסכומים בשלבים (ש״ח)* נושא התמיכהשם המשרד / המוסד התומך בטיפולמובטח סה״כסה״כ * נא צרפו מסמכים בהתאם. ** אם נתמך ע״י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה. התועלת שתהיה מכך לציבור: ____________________________________________ 27 חוזר מנכ״ל 4/2006 באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות: __________________ אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו. תאריך: _______________ שם היו״ר חתימתו שם מורשה החתימה חתימתו אישור רואה חשבון שם + חתימה 28