גן יבנה — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
1
ופס לבקשת תמיכהט
בקשה לתמיכה לשנת הכספים _____________
לפי תבחיניםבתחום ___________________ _
לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית
נתמך על ידי הרשות המקומית משנת___________
מוגש לרשות המקומית גן-יבנה
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים):
_____________________________________________________________
צורת התאגדות (המעמד המשפטי_________________
מס' העמותה/חברה (מלכ"ר)/אחר : ____ _____________
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד___________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
האם הגוף קשור לתאגיד מקומי או ארצי ___________
איש הקשר של העמותה
שם מלא טלפון נייד דואר אלקטרוני
כתובת המוסד הראשי
כתובת המוסד בגן יבנה
מספרי טלפון
תפקיד שם
תעודת
זיהוי
כתובות פרטית
מלאה
טלפון (*)מורשי
חתימה
יו"ר:
מזכיר:
גזבר:
מנה"ח:
רו"ח:
מבקר
פנימי:
(*) סמן ב- X באם בעל תפקיד זה מורשה חתימה
2
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה
שם החבר תעודת זיהוי עובד(*)
בעמותה
תפקידו (עובד)**
ברשות
המקומית
(עובד)**
במשרד
ממשלתי
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(**) סמן ב- X באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות
הרשות המקומית והיכן.
פירוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון
שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה
***
הערה : גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף
אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
(***) ציין "ביחד" או "לחוד".
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה (#)
לרבות פירוט מספר המשתתפים בהם
סה"כ תקציב השנה (ראה
פרוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממקורות ציבוריים:
₪
תמיכה ממשרדי ממשלה:
₪
מקורות עצמאיים:
₪
הלוואות:
₪
התמיכה המבוקשת
מהמועצה המקומית גן יבנה:
₪
סה"כ
₪
(#) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.
3
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות
לשנה הנ"ל :
שם המשרד /
המוסד התומך
נושא התמיכה הסכומים
(₪)
בשלבים
מובטח בטיפול
סה"כ סה"כ
הערות
א. נא צרפו מסמכים בהתאם.
ב. אם נתמך ע"י משרד ממשלתי, נא לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.
פרטים נוספים
פרוט מספר המשתתפים בפעילות המתבצעת על ידי המוסד הציבורי:
סה"כ חניכים / פעילים תושבי גן יבנה
סה"כ חניכים / פעילים שאינם תושבי גן יבנה
נא לצרף את רשימות החניכים / הפעילים
למילוי על ידי עמותות ספורט בלבד
ענף הספורט _______________
למילויעל ידי עמותות ספורט בענפים קבוצתיים בלבד
מספר אירועים / פרויקטים שבוצעו ע"י העמותה בשנה הקודמת לשנת התמיכה בשיתוף
פעולה עם מחלקת הספורט _____ : (נא לצרף פרטים ותאריכי ביצוע
מספר אירועי התנדבות בקהילה שבוצעו ע"י העמותה בשנה הקודמת לשנת התמיכה:
_____ (נא לצרף פרטים ותאריכי ביצוע
למילוי על ידי תנועות נוער בלבד
מספר המדריכים בתנועה
מספר הפרויקטים הקהילתיים שבוצעו בשנה הקודמת לשנת התמיכה ושאושרו על ידי
מנהלת מחלקת הנוער : ________
למילוי על ידי עמותות הפועלות בתחום החברה והקהילה בלבד
מספר שעות חודשיות של פעילות _____ : (נא לצרף לוח פעילות חודשי / שבועי
4
המטרות לשמן מיועדת התמיכה :
________________________________________ ______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
אישור מורשי החתימה של המוסד הציבורי המבקש
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו,
את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים שצורפו לה, כי הבקשה אושרה בידי הגורם
המוסמך במוסד הציבורי וכי לא ידוע לנו על בקשות תמיכה נוספות אשר לא צוינו
בבקשה
תאריך: ______________
____________________ ____________________
שם היו"ר חתימתו
____________________ ____________________
שם מורשה החתימה חתימתו
____________________ ____________________
שם מורשה החתימה חתימתו