גזר — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
1
נספח א
תאריך
טופס בקשת תמיכה
בקשה לתמיכה לשנת הכספים
לפי תבחינים
___
___________________
מוגש לרשות המקומית
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים
צורת התאגדות (המעמד המשפטי
מס' העמותה / חברה (מלכ"ר) / אחר
עיקרי המטרות והפע ולות של המוסד
______________________________________________________________
___________________________________________________________________
מיקודטלפונים
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו
2
שמות בעלי
תפקידים
(*)מורשי
חתימה
תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון
יו"ר
מזכיר
גזבר
מנה"ח
רו"ח
מבקש פנימי
(*) סמן ב -X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)
שם החבר תעודת זיהוי עובד (*)
בעמותה
תפקידו עובד (*)
ברשות
המקומית
עובד (*)
במשרד
ממשלתי
1 ;
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
(*) סמנוX באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו כמו כן האם האם מעוסק בשירות הרשות המקומית והיכן
3
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה, יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון
שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' חשבון מורשי החתימה ***
הערה- גוף שנתמך בשנים הקודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על
השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2 )
סה"כ תקציב השנה
(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממקורות ציבוריים
_______________ש"ח
תמיכה ממשרדי ממשלה
_______________ש"ח
מקורות עצמאים
_______________ ש"ח
הלוואות
______________ _ _ש"ח
התמיכה המבוקשת
________________
סה"כ
________________
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורשת
*** ציין "לחוד" או "ביחד"
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:
שם המשרד / המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪ )*
מובטח בטיפול
סה"כ סה"כ
* נא צרפו מסמכים בהתאם.
** אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה .
4
התועלת שתהיה התועלת מכך לציבור:
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות
__________________________________________________:________________________
________________________________________________________________________ ____
__ ____________________________________________________ __________________
לבקשה זו מצ"ב המסמכים, הבאים, וידוע לנו כי בהעדר מסמכים אלו לא ניתן יהיה לדון בבקשה
• טופס בקשה לתמיכה – חתום בתחתית כל דף ע"י בעלי זכות החתימה בתוספת חותמת הגוף המבקש.
• תעודת רישום הגוף או אישור מאת עו"ד של הגוף על המעמד המשפטי של הגוף, מועד רישומו ומספרו.
• תקנון מעודכן ומאושר של הגוף אשר יהא חתום בשוליו ע"י מורשה החתימה של הגוף.
• בקשות המוגשות בין התאירים 1.1 ל- 30.6 – דו"ח כספי מבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת ומאזן
בוחן לתקופה המתחילה ביום לאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני
הגשת הבקשה.
בקשות המוגשות בין התאריכים 1.7 ל- 30.9 – דו"ח כספי מבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת, דו"ח כספי
מסוקר לשנה הקודמת ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום לאחר תקופת הדו"ח הכספי המסוקר ומסתיימת
במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה
בקשות המוגשות בין התאריכים 1.10 ל- 21.12 – דו"ח כספי מבוקר לשנה קודמת ומאזן בוחן לתקופה
המתחילה ביום לאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה
• תקציב מאושר או הצעת תקציב לפעילות הגוף בתחום המועצה, נכון לשנת הכספים בעדה מתבקשת
התמיכה (כולל פירוט של ההכנסות, השתתפות משרדי הממשלה או רשויות מקומיות אחרות, מספר
העובדים וההוצאה הכוללת לשכר עבודה).
• אישור מעמד הגוף במשרדי מס ערך מוסף.
• אישור שנתי מרשויות מס הכנסה.
• אישור עו"ד או רו"ח בדבר בעלי זכות החתימה בגוף.
• דו"ח הכולל תיאור תמציתי של פעילות הגוף לטובת תושבי המועצה.
• ציון ופירוט מספר המשתתפים בפעילות הגוף, באופן כללי, לפי ממוצע תוך התייחסות למשתתפים
שהינם תושבי המועצה.
• אישור על ניהול תקין מרשם העמותות.
• כתב התחייבות בקשר לבקשת התמיכה חתום כ"י מורשי החתימה.
• הסכמה בלתי חוזרת של הגוף למתן פרטים למועצה ע"י הבנק בו מתנהל חשבון הגוף וכן מכתב הרשאה
לבנק בגין כך.
• כאשר התמיכה המבוקשת המיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או להקמת מבנה, יש לצרף לפי העניין
סנח רישום או הוכחת בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין, פירוט שעבודים המוטלים על המקרקעין,
היתר בניה, כאשר במדובר ברכישת מקרקעין או מבנה – הערכת שמאי מוסמך בנוגע לערך הרכישה:
מדוב ר בהקמת מבנה – הערכת מהנדס על עלות בניה.
5
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו
תאריך
_________________ __________________
שם היו"ר חתימ תו
_____________________ ___________________
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
_____________________אני הח"מ, רו"ח _____________________משמש כרו"ח של(להלן:
"הגוף המבקש). מאשר את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצ"ב. הריני לאשר כי הבקשה הוגשה
___________________ ע"ישהינם הגורם המוסמך/מורשי החתימה של הגוף המבקש.
הריני להצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הגוף המבקש אשר לא צוינו בבקשה זו.
----------------------------
שם + חתימה