גולן — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
פרק ג
טפסים לבקשת תמיכה
תוכן העניינים:
פניה ליו"ר ועדת התמיכה
רשימת מסמכים המצורפים לתמיכה
טופס בקשת תמיכה
דו"ח תמציתי על פעילות התאגיד
תוכנית פעילות התאגיד שבועית/חודשית/שנתית
ריכוז תקציב התאגיד
פירוט תרומות תמיכות והקצבות
כתב התחייבות התאגיד לבקשה רגילה
העמותה מס' העמותה
לכבוד
יו"ר ועדת התמיכות
מועצה אזורית גולן
שלום רב,
הנדון: בקשה להקצבה לעמותה
מצ"ב בקשתנו להקצבה כספית ממועצה אזורית גולן בסכום שללשנת הכספים 2026
הבקשה הוגשה על ידינו בהתאם להנחיות וההוראות להגשת בקשה להקצבה כפי שהועברו אלינו ע"י הרשות
אנו מתחייבים לפעול בכספי ההקצבה בחסכון וביעילות למתן שירות בתחום לתושבי הרשות.
בכבוד רב,
גזבר העמותה יו"ר העמותה מזכיר העמותה אישור רו"ח
שם + חתימה
רשימת המסמכים המצורפים לבקשה להקצבה לשנת2026
שם התאגיד__________________ מס' העמותה ________________ סכום הבקשה___ _____
הערות
מסמכים
שלא צורפו
סמן ב--
מסמכים שצורפו לבקשהרשימת
טפסים
שיש
לצרף פרטי המסמך
מס
סד'
מעמוד
מס'
מס' דפים
במסמך
סמן
ב-V
Xטופס בקשה להקצבה ממולא
וחתום כנדרש 1
Xדו"ח תמציתי על פעילות
מוסדכם לרשות ולתושביה2
X 3
Xכתב התחייבות בקשר
לבקשת ההקצבה 4
Xתעודת רישום או אישור על
המעמד המשפטי של התאגיד 5
X
תקנון מעודכן, חתום ע"י
מורשה החתימה ומאושר ע"י
רשם העמותות
6
Xאישור רשם העמותות על
ניהול תקין של העמותה 7
X
אישור עו"ד / רו"ח בדבר
מורשי החתימה בשם
התאגיד
8
X
דו"חות כספיים מבוקרים
לשנה שנסתיימה ב-31
בדצמבר2024 כולל פירוט
הכנסות והוצאות ופירוט
נכסים והשקעות
9
Xדו"חות כספיים לא מבוקרים
לשנת 2025 10
Xאישור מעמד הגוף כמלכ"ר
במשרדי מע"מ 11
Xאישור מוסד ציבורי בתוקף
ממס הכנסה 12
________________ ________________ ________________
מזכיר העמותה יו"ר העמותה גזבר העמותה
________________ ________________ ________________
ח.מבקר העמותה ח.המפקח המקצועי ח.מגיש הבקשה
תקצי מאושר לשנת
לפעילות בתחום הרשות
בקשה לתמיכה לשנת הכספים2026
□ לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות
□ נתמך ע"י הרשות משנת
מוגשת לרשות המקומית מועצה אזורית גולן מוגש למקורות נוספים*
השם המלא של הגוף
צורת התאגדות/מספר רישום
הכתובת הרשמית המלאה
מקומות וסניפים בהם מתקיימות פעולותיו
עיקרי המטרות והפעולות של הגוף:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
בעלי תפקידים בתאגיד
טלפון מיקוד כתובת פרטית מלאה תעודת זהות שמות בעלי התפקידים
יו"ר:
מזכיר:
גזבר:
מנה"ח:
רו"ח:
* סמנו ב – X באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו, כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית
והיכן.
פירוט החשבונות בבנקים: רשום בשורה הראשונה את הבנק אליו תועבר התמיכה, יש לצרף אישור
של ניהול החשבון.
מורשה חתימה** מס' החשבון מס' הסניף שם הבנק/הסניף
פעולות אופרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה***
__________________________________________ ___________________________________
______________________________________ _______________________________________
_________________________________ ______ ______________________________________
_____________________________________ ________________________________________
______________________________________ _______________________________________
______________________________________ _______________________________________
סה"כ התקציב עבורו מתבקשת תמיכה לשנה זו2026
הכנסות הוצאות
הקצבות משרדי ממשלה שכר
תרומות ותמיכות ממקורות אחרים ארגונית
הלוואות פעולות
התמיכה המבוקשת מהרשות סה"כ
סה"כ
* ציין מקומות וסניפים נוספים לנ"ל בדף מצורף וסמן X אם יש דף כזה
** ציין מספר השורה מטבלת שמות בעלי התפקידים, תוך ציון "לחוד" או "ביחס"
*** למימון פרויקט רב שנתי, יש לצרף מסמכים לגבי המקורות הכספיים שקיימים או שיושגו לצורך השלמת
הפרויקטים
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת כי כל האמור לעיל נכון ומדויק לפי מיטב ידיעתנו ואמונתנו.
__________ __________ __________ __________ _________ __________
תאריך חותמת חתימת הגזבר חתימת המזכיר חתימת היו"ר חתימת רואה
חשבון
שם התאגיד תאריך
מס' תאגיד
דו"ח תמציתי על פעילות התאגיד ותרומתו למועצה אזורית גולן ותושביה.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________ __________ __________ __________
חותמת חתימת הגזבר חתימת המזכיר חתימת היו"ר
שם התאגיד תאריך
מס' תאגיד
תוכנית פעילות שבועית / חודשית / שנתית
הערות הפעילות מקום מועדים
מס' משתתפים המנחה/מדריך בשעות יום בשבוע
__________ __________ __________ __________
חותמת חתימת הגזבר חתימת המזכיר חתימת היו"ר
ריכוז תקציב התאגיד לשנת הכספים2026
אושר בוועד המנהל/באסיפה כללית של התאגיד בישיבה מס
סה"כ ביצוע
לשנת 2024
סה"כ תקציב
לשנת 2025
סה"כ תקציב
לשנת 2026
פירוט
התקציב
שם הסעיף מס'
סד'
הוצאות
% סכום % סכום % סכום
שכר 1
תקציב
ההוצאות
הוצאות ארגון מנהל
ואחזקה 2
הוצאות לפעילות 3
הוצאות קבלניות 4
רכישת ציוד
והשקעות 5
הוצאות שונות 6
סה"כ תקציב
הוצאות 1-6
הכנסות עצמיות 0.1
תקציב
ההכנסות
הכנסות ממשרדי
ממשלה 0.2
תרומות ותמיכות
ממקורות אחרים 0.3
הלוואות 0.4
התמיכה המבוקשת
מהרשות 0.5
סה"כ תקציב
הכנסות 1-5
פירוט התרומות, התמיכות וההקצבות מכל מקור הצפויות לשנת2026
סה"כ תקציב
לשנת
סה"כ תקציב
לשנת
סה"כ תקציב
לשנת
פרטי התמיכה שם המשרד/ הרשות/ הגוף מקור
המימון התומך
מס' סד'
%
מהתקציב
סכום
%
מהתקציב
סכום
%
מהתקציב
סכום
________________ ________________ ________________ ________________
מזכיר העמותה יו"ר העמותה גזבר העמותה חתימת רואה חשבון
________________ ________________ ________________
ח.מבקר העמותה ח.המפקח המקצועי ח.מגיש הבקשה
שם התאגיד תאריך
לכבוד
ועדת התמיכות
מועצה אזורית גולן
א.ג.נ.,
הנדון: כתב התחייבות בקשר לקבלת תמיכה כספית מהרשות
אנו מתחייבים בזה לקיים את כל התנאים שלהלן ביחס לכל סכום שהרשות מקציבה לנו לצורך פעילותנו:
1.נשתמש בכל סכום כאמור, אך ורק לצורך קיום הפעולות המפורטות בבקשתנו ואשר יאושרו על ידכם
2. גזבר הרשות, מבקר הרשות ונציגים אחרים של הרשות שימונו לכך ע"י ראש הרשות יהיו רשאים לעיין בכל עת סבירה בפנקסי
החשבונות שלנו, לבקר במקומות ביצוע הפעולות ולעמוד על אופן ביצוען.
הובהר לנו כי ע"י קבלת תמיכה מהרשות נעמוד לביקורת של מבקר המדינה וכי ביקורת זו תופעל אם ובמידה והוועדה לענייני ביקורת
המדינה של הכנסת או מבקר המדינה יחליטו על כך.
3.להחזיר לרשות, בתוספת ריבית והצמדה, כל סכום מהתמיכה אשר לא נוצל למטרות אשר לשמן הוא התקבל וזאת מיד עם התברר
שהסכום הנ"ל לא ינוצל.
4.לפעול בחסכון וייעול על פי תקנים והוראות מקובלים לגבי גופים מסוג הגוף שלנו
5.להמציא במועד ובמתכונת כפי שתקבע הרשות דו"ח על פעולות התאגיד בכלל ועל פעולות הקשורות בתמיכה בפרט
6.להמציא דו"ח כספי מבוקר של התאגיד תוך זמן סביר לאחר תום שנת הכספים ובו פרטים על הביצוע הכספי של הפעולות עבורן ניתנה
ההקצבה.
7.ידוע לנו שלרשות זכות לבטל, להפסיק או לשנות את סכום ההקצבה
א) אם מצבה הכספי של הרשות מחייב זאת, או אם המדיניות הכלכלית של הממשלה מחייבת צמצומים.
ב) אם לדעת הרשות אין אנו מבצעים את הפעולות או חלקן כיאות, או אם אין אנו עומדים בהתחייבות לפי מכתב זה.
ג) אם יתברר כי קצב פעולותינו או הכנסותינו ממקורות אחרים אינו מצדיק המשך שחרור התמיכה כפי שנקבע.
8 בנוסף
א)הפעולות עבורן ניתנה ההקצבה יבוצעו במסגרת הארגונית שלנו בלבד וחל עלינו איסור להעביר התמיכה לגוף אחר כלשהו.
ב)אנו לבדנו נהיה אחראים כלפי המועסקים על ידינו לצורך ביצוע הפעולות, כמו כן, נהיה אחראים לכל נזק שייגרם כתוצאה
מפעולתנו.
ג)אם תחויבו בדין לשאת חובות או לעשות מעשה כלשהו בגין פעולתנו, נפצה אתכם על כך באופן מלא.
9. אם במסגרת מתן התמיכה ע"י הרשות תאשרו לנו גם סכומים לרכישת ציוד קבע, הרי שעם סיום קיום הפעולות תהיו רשאים להורות
על העברת הציוד לגורם אחר שתקבעו ולא נדרוש תמורה בגין הרכוש או בגין הוצאות אחזקתו גם מאותו חלק שלא מומן על ידכם.
10. אם נפסיק להיות גוף מאוגד נהיה הח"מ אחראים כלפיכם יחד ולחוד, לכל התחייבויות התאגיד כאמור בכתב התחייבות זה
ועל כך באנו על החתום:
________________ ________________ ________________
מזכיר העמותה יו"ר העמותה גזבר העמותה
________________ ________________ ________________ ________________
ח.מבקר העמותה ח.המפקח המקצועי ח.מגיש הבקשה חתימת רואה חשבון
חותמת______