הגליל התחתון — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות
תוספת
(סעיף 9)
טופס לבקשת תמיכה
בקשה לתמיכה לשנת הכספים
לפי תבחינים_______
לא נתמך בשנים קודמותעל ידי הרשות המקומית
נתמך על ידי הרשות המקומית משנת
___________________________________________________________________________________
מוגש לרשות המקומית__________________
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים
צורת התאגדות (המעמד המשפטי
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
מיקוד טלפונים
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:
20
חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות
שמות בעלי תפקידים (*) מורשי
חתימה
תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון
יו"ר:
מזכיר:
גזבר:
מנה"ח:
רו"ח:
מבקר פנימי:
(*) סמן ב-x האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)
שם החבר תעודת זיהוי עובד (*)
בעמותה
תפקידו עובד (*)
ברשות
המקומית
עובד (*)
במשרד
ממשלתי
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
(*) סמן ב-x באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון
שם הבנק
הסניף מספר הסניף מספר החשבון מורשי החתימה ***
הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על
השינוי, אישור פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
21
חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות
פעולות או פרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה
פעולות או פרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה (2)
סה"כ תקציב השנה
(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממקורות ציבוריים:
₪
תמיכה ממשרדי ממשלה:
₪
מקורות עצמאיים:
₪
הלוואות:
₪
התמיכה המבוקשת:
₪
סך הכל:
₪
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת
*** ציין "לחוד" או "ביחד"
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:
שם המשרד / המוסד
התומך
נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪)*
מובטח בטיפול
סה"כ סה"כ
* נא צרפו מסמכים בהתאם
** אם נתמך על ידי משרד ממשלתי, יש לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה
22
חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות
התועלת שתהיה מכך לציבור
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ _________
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ ____________
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו
תאריך
___________________________ _________________________
שם היו"ר חתימתו
___________________________ _________________________
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
_________________________
שם + חתימה
כ"ג באב התשנ"ו
(17 באוגוסט2006)
(- )
רם בלינקוב
מנכ"ל משרד הפנים
23