חיפה — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
שאלון לתמיכה במוסדות תרבות ואמנות 1. פרטים על המוסד הציבורי שם המוסד הציבורי (כפי שמופיע באישור רשם העמותות / תאגידים) _____________________ שם איש הקשר טלפון מוסד שלפי מסמכי היסוד כתובתו הרשומה היא בחיפה כתובת למכתבים תאריך רישום של מוסד ציבורי צורת התאגדות (חברה, עמותה מרחב פעילות המוסד הציבורי (חיפה, ארצי 2. תחום פעילות עיקרי _____________________תיאטרון (רפרטוארי, קבוצות תיאטרון וכיו"ב), מוזיקה, אמנות פלסטית, אמנויות חזותיות, גלריה ללא מטרות רווח, מחול (ולהקות מחול), אופרה, קולנוע, ספרות ושירה, וכן תחרויות ופסטיבלים בתחומים הללו, מרכזי תרבות ואיגודי אמנים. 3. פרט את עיקרי הפעילות של המוסדבחיפה ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ __ _ _____________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 4. פרט מי הוא קהל הנהנים מפעילות המוסד ומה התועלת שמפיק הציבור מפעילות המוסד הציבורי: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 5. היקף פעילות כמותי - תחום הפעילות לצורך הדיווח על היקף פעילות כמותי : הרכבים מוזיקליים/ מקהלות /מחול /מרכז מחול / תיאטרון /מרכז תרבות בינתחומי /מוסד ספרות /גלריות . (נא לסמן בעיגול את התחום, במידה ולא קיימת קטגוריה מדויקת יש לבחור את הקטגוריה המתאימה ביותר) א .נהנים מפעילות המוסד: מספר המשתתפים הקבועים בפעילות המוסד בחיפה (כולל ציון תדירות הפעילות) ________________________________________________________________ מספר משתתפים באירועים חד פעמיים בחיפה ______________________________________________________________ במספר המופעים / קונצרטים / הרצות / סדנאות / ערבי תרבות / תערוכות / פרסומים (קטלוגים) בעיר חיפה (נא ל סמן בעיגול את קטגוריה מתייחס ה נתון המספרי + צרוף אסמכתאות לתימוכין במידה וקיימות) 6. נתונים כספיים - א. סה"כ מחזור כספי בפועל לשנת 4202/5220 עבור הפעילותבחיפה בלבד בתבחין תרבות ואומנות בלבד: 2024________________________2025 ______________________________ בסה"כ הכנסות עצמיות בפועל לשנת 4202 /5202 עבור הפעילותבחיפה בלבד בתבחין תרבות ואמנות בלבד: 2024 _____________ ____________2025 _______________________________ (מצ"ב*מסמך חתום ע"י רו"ח/עמוד בדו"ח הכספי המבוקר המשמש אסמכתא לנתון) *מוסדות אשר פועלים גם מחוץ לעיר חיפה יצרפו דו"ח הוצאות מול הכנסות לגבי הפעילות לשנת 4220/5202 בחיפה בלבד חתום ע"י רו"ח העמותה + 2 מורשי חתימה + חותמת העמותה (או ישקפו בדו"ח הכספי המבוקר את ההוצאות מול ההכנסות בחיפה בלבד). *מוסדות אשר פעלו ונתמכו ע"י העירייה גם בתחומים אחרים בשנת 2024 (לדוגמא ספורט חינוך וכו') מתבקשים לצרף דו"ח הוצאות מול הכנסות לשנת 2024 (חתום ע"י 2 מורשי חתימה + חותמת העמותה + רו"ח) מפורט לפי התבחינים/ להכניס ביאור בדו"ח הכספי שיפריד את ההכנסות וההוצאות בגין פעילות תרבות ואומנות מיתר הפעילות (על הנתונים להתאים לדו"ח כספי חתום ע"י רו"ח). **במידה והמוסד פועל גם מחוץ לחיפה וגם נתמך ע"י העירייה גם בתחומים נוספים בשנים קודמות, יצורף דו"ח הכנסות מול הוצאות לשנת 2025/2024 של הפעילות בחיפה מפורט לפי תבחינים חתום ע"י 2 מורשי חתימה + חותמת העמותה + חותמת רו"ח 7 .חדשנות ומגוון- ציין האם, לדעתך, הפעילות היא חדשנית ומגוונת, ובמה באה החדשנות ו/או המגוון לידי ביטוי? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ____________________________________ ________________________ ____ 8 .פרט איזה מוניטין מקצועי שצבר המוסד, ובמה בא הדבר לידי ביטוי ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________________________________________________ ___ 9. תוצר אומנותי –פרט מה היא, לדעתך, איכות התוצר האומנותי, ייחודיותו והישגים בולטים במידה וקיימים : ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 10. האם הפעילות האומנותית מוצגת גם מחוץ לגבולות ישראל(אם כן היכן) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ האם לעמותה קשרים בינל"א? האם זכתה בפרסים בינל"א (נא לפרט) ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ אנו מורשי החתימה של (2 חתימות _______________ _________________ _______________ ___________ תאריך שם מלא מספר תעודת זהות חתימה _______________ _________________ _______________ ___________ תאריך שם מלא מספר תעודת זהות חתימה