כרמיאל — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
1
חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות
תאריך: ____________
תוספת
(סעיף 9 )
טופס לבקשת תמיכה
בקשה לתמיכה לשנת הכספים: ______________________
לפי תבחינים__________________________ ____ ________
לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית
נתמך על ידי הרשות המקומית משנת___________________________
______________________________________________________
מוגש לרשות המקומית_______ _______ _______________
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים
___________________________ _______________________________
צורת התאגדות (המעמד המשפט______________________
מס' העמותה/חברה (מלכ"ר)/אחר______ ___ ___________
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד: _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
מיקוד טלפונים
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו
2
חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות
(*) סמן ב- X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)
שם החבר תעודת זיהוי עובד (*)
בעמותה
תפקידו עובד (*)
ברשות
המקומית
עובד (*) ב
משרד
ממשלתי
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
(*) סמן ב- X באם החברעובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו, כמו כן האם מועסק בשירות הרשות
המקומית והיכן.
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.
שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורש ה חתימה **
הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור
הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
שמות בעלי
תפקידים
(*) מורש ה חתימה תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון
יו"ר:
מזכיר:
גזבר:
מנה"ח:
רו"ח:
מבקר פנימי:
3
חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמ יכה ( 2 )
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה2 ) סה"כ תקציב השנה
(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממקורות ציבוריים:
___________________ ₪
תמיכה ממשרדי ממשלה
___________________ ₪
ממקורות עצמאיים
___________________ ₪
הלוואות
₪ ___________________
התמיכה המבוקשת
___________________ ₪
סה"כ
___________________ ₪
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת
*** ציין "לחוד" או "ביחד"
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:
שם המשרד/המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים
(₪) *
מובטח בטיפול
סה"כ סה"כ
* נא צרפו מסמכים בהתאם.
** אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.
4
חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות
התועלת שתהיה מכך לציבור: _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות_______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך: ________________
_______________________ _______________________
שם היו"ר חתימתו
_______________________ _______________________
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רו"ח
_______________________
שם + חתימה
(-)
רם בלינקוב
מנכ"ל משרד הפנים
תאריך: ____________
5
לכבוד
ועדת תמיכות
עיריית כרמיאל
שלום רב,
הנדון: אישור מס' משתתפים
הריני לאשר כי בעמותה קיימים סך ___________משתתפים, עפ"י רשימה מצורפת בזאת
ב ב ר כ ה,
שם ושם משפחה (חתימת מורש חתימה)
___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
___________________________ ___________________________
__________________ __ _______
אישורעו"ד/רו"ח
_______________ _____ _______
שם + חתימה
(ברשימת המשתתפים יש לציין שם פרטי, משפחה, תעודת זהות)
6
נספח לטופס לבקשת תמיכה לשנת ________ ___ תאריך____ __ _______
שם העמותה_____________ ______ _______________________
מס שם משתתף ת.ז
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
7
מס שם משתתף ת.ז
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
8
מס שם משתתף ת.ז
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
א. הנני לאשר את הנתונים הרשומים לעיל.
________________________ ________________
חתימת מורשה חתימה של העמותה/איגוד
ב. אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
_______ ______ __________
אישורעו"ד/רו"ח
ג. הטופס הנ"ל הינו טופס חובה ללא הנ"ל לא תידון הבקשה לתמיכה.
9
לכבוד תאריך: ______________
עיריית כרמיאל
שד' קק"ל 100
כ ר מ י א ל
ג.א.נ.,
הנדון: הסכמה למסירת פרטים על חשבונות בנק -
נספח לבקשה לתמיכה
כנספח לבקשתנו לתמיכה כספית לשנת ________ ובהתאם לנוהל תמיכות במוסדות
ציבור, אנו נותנים לכם בזאת, את הסכמתנו הבלתי-חוזרת לכך שהבנק בו מתנהלים
חשבונותינו, ימסור לכם פרטים על חשבונות, פעולות, תנועות ונתונים בחשבונות אלה.
הסכמה זו מתייחסת לתקופה המתחילה בשנה הראשונה שבה קיבלנו תמיכה מעיריית
כרמיאל.
למימוש זכותכם על-פי האמור לעיל, הננו מצ"ב מכתב הרשאה לבנק על הסכמתנו הנ"ל.
בכבוד רב,
_____________ ___ _______ ____________ _______ ____________
תאריך שם העמותה חתימת מורש ה חתימה
אני הח"מ רו"ח/עו"ד ____________________ _____ ___מאשר/ ת בזאת
כי מסמך זה והמכתב המצורף לו, נחתמו על - ידי המורשים לכך כדין מטעם העמותה.
עו"ד/רו"ח
10
תאריך______________
לכבוד
בנק ____________
סניף____________
_______________
א.נ
הנדון: הרשאה בלתי חוזרת לעיריית כרמיאל
ברצוננו להודיעכם כי אנו מרשים לנציג עיריית כרמיאל אשר יציג אישור מאת מנכ"ל העירייה,
לדרוש ולקבל מכם פרטים על חשבון הבנק שלנו מס' ____ ______________המתנהל אצלכם
וכן על פעולות ותנועות לגביו.
להסרת ספק, הנכם פטורים מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי העירייה או נציגה בקשר
לחשבונותינו.
הואיל והסכמתנו זו הינה תנאי לאישור התמיכה הכספית של העירייה ולקבלתה, לכן הינה
בלתי-חוזרת, וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן, לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין.
בכבוד רב,
ת א ר י ך חתימת מורש ה החתימה מטעם העמותה
11
תאריך________________
הנדון: כתב התחייבות לעיריית כרמיאל
אנו מורשה החתימה של _______ _____ __________ _______________ __(להלן הגוף
מתחייבים בשמו לקיים את כל ההתחייבויות שלהלן בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה.
1. נשתמש בכל הסכום כאמור לצורך ביצוע הפעולות אשר עבורן ניתנה התמורה ורק לצורך זה
2. א סכומי התמיכה ישולמו על יסוד דו"חות פעולה וחשבונות שנגיש לכם ולפי דרישת הרשות
המקומית גם חשבוניות מס ששילמנו.
ב. נמציא לכם במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה
במועדים ובמתכונת שיקבעו על ידכם.
ג. נמציא לכם דו"ח כספי מבוקר על צירופיו, תוך זמן סביר לאחר תום שנת הכספים.
3. נאפשר למבקריםומפקחים מטעם הרשות המקומית או מטעם הממשלה לבקר בכל עת סבירה
במשרדנו ובמתקנינו ולעיין בספרי החשבונות שלנו ולקיים פיקוח על מילוי התנאים למתן
ולשימוש בתמיכה ואנו נשתף פעולה עם נציג העירייה ונמסור לו כל מידע, מסמך או נתון
שיתבקש על ידו לשם ביצוע הבקרה והפיקוח.
4. נפעל על פי מדיניות הרשות בנוגע לשכר, ייעול וחיסכון כפי שיקבע מזמן לזמן ותוצע לנו על
ידי הרשות.
5. תהיו רשאים להפסיק ולהקטין או לעכב את תשלום התמיכה החל בתאריך שתקבעו בהודעה
בכתב, במקרים כדלקמן:
א. אם לדעתכם אין אנו מבצעים את הפעולות או חלקן, כיאות, או אם אין אנו מקיימים את
כל התנאים, או ההתחייבויות כאמור בכתב התחייבות זו בקשר למתן התמיכה או אם
לדעת העירייה במסמכי הבקשה שהגשנו יש פרטים לא נכונים.
ב. אם הופחת תקציב הרשות המקומית עקב מדיניות כלכלית.
6. הננו מתחייבים כי נחזיר לרשות המקומית את יתרת התמיכה, כשהיא צמודה למדד המחירים
לצרכן ועל פי דרישת העירייה בתוספת ריבית מקובלת:
א. כשלא שמשה למטרה שלשמה ניתנה.
ב. במקרה של עשיית מעשה או מחדל בניגוד לאמור בכתב התחייבות זה, מיד עם דרישת
הרשות.
7. אנו נותנים בזאת לעירייה הוראה בלתי חוזרת לקזז ו/או להפחית מסכום התמיכה כל חוב או
תשלום מאתנו המגיע לעירייה מכוח הדין או מכוח הסכם ולא תהיה לנו כל טענה, דרישה או
תביעה כלפי העירייה בשל שימוש בזכותה זו.
8. אנו מורשה החתימה מטעם התאגיד מצהירים כי כל הפרטים שנמסרו בבקשת התמיכה או
בנספחים המצורפים לה, נכונים ומדויקים ואנו מתחייבים להודיעכם על כל שינוי בהם מיד אם
קרות השינוי.
שם מס' ת.ז. תפקיד בתאגיד חתימה
________________ ________________ _______________ _______________
________________ ________________ _______________ _______________