מנשה — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
מועצה אזורית מנשה
חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות
תוספת
טופס לבקשת תמיכה
בקשה לתמיכה לשנת הכספים2502_
לפי תבחינים______________________________________________________________________________
לא נתמך בשנים קודמותעל ידי הרשות המקומית
נתמך על ידי הרשות המקומית משנת
___________________________________________________________________________________
מוגש לרשות המקומיתמועצה אזורית מנשה
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים
צורת התאגדות (המעמד המשפטי
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
מיקוד טלפונים
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:
שמות בעלי תפקידים (*) מורשי
חתימה
תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון
יו"ר:
מזכיר:
גזבר:
מנה"ח:
רו"ח:
מבקר פנימי:
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה
שם החבר תעודת זיהוי עובד (*)
בעמותה
תפקידו עובד (*)
ברשות
המקומית
עובד (*)
במשרד
ממשלתי
1.
2.
3.
4.
5.
6.
(*) סמן ב-x באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון
שם הבנק
הסניף מספר הסניף מספר החשבון מורשי החתימה ***
הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על
השינוי, אישור פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
פעולות או פרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה
פעולות או פרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה (2 )
סה"כ תקציב השנה
(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממשרדי ממשלה:
₪
מקורות עצמאיים:
₪
התמיכה המבוקשת:
₪
סך הכל:
₪
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת
התועלת שתהיה מכך לציבור: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות
_______________________________________________________________________________
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו
תאריך
___________________________ _________________________
שם היו"ר חתימתו
___________________________ _________________________
מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
________________________ שם + חתימה