נהריה — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
1
טופס בקשת תמיכה עיריית נהריה
בקשה לתמיכה לשנת הכספים 2023
לא נתמך בשנים קודמות ע "י עיריית נהריה
נתמך על ידי עיריית נהריה בשנים ______________________
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים):
__________________________________________________________
צורת ההתאגדות (המעמד המשפטי
מס' העמותה/חברה(מלכ"ר)/אחר
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד: _______________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
לתשומת לב מגיש הבקשה
יש למלא את טופס הבקשה במלואו, ובדייקנות ולכלול בו את כל הפרטים
הנדרשים.
יש לצרף לטופס הבקשה את כל המסמכים המבוקשים.
אי מילוי הפרטים, כולם או חלקם ו/או אי צירוף המסמכים הדרושים ימנע הדיון
בבקשה ויביא לדחייתה.
מצ"ב רשימת מסמכים אותם יש לצרף בהתאם לנוהל משרד
הפנים למתן תמיכות
2
כתובות וטלפונים
כתובות מיקוד טלפונים
טלפון פקס
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
בעלי תפקידיםשל מגיש הבקשה
שמות בעלי תפקידים
מורשי
חתימה*
תעודת
זיהוי
כתובת פרטית
מלאה
מיקוד טלפון
יו"ר:
מזכיר:
גזבר:
מנה"ח:
רו"ח:
מבקר פנימי:
_______________
* סמן ב-X באם בעל התפקיד הינו מורשה חתימה
3
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה
שם החבר תעודת
זיהוי
עובד
בעמותה
תפקידו עובד
בעירייה
עובד
במשרד
ממשלתי
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
פירוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה
שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי
החתימה
יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.
הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י העירייה ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף
המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
_________________
* סמן ב– X באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו
** סמן ב- X באם החבר מועסק בשירות העירייה או במשרד ממשלתי והיכן
*** ציין "לחוד" או "ביחד".
4
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת תמיכה
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה מספר המשתתפים הסכום המבוקש
סה"כ תקציב לשנת 3202
תמיכה ממקורות ציבוריים ______________________
תמיכה ממשרדי ממשלה ______________________
ממקורות עצמאיים ______________________
הלוואות ______________________
התמיכה המבוקשת ______________________
סה"כ ______________________
תמיכה עקיפה המתקבלת מן העירייה
____________________________________________________________________
יש לצרף הצעת תקציב מפורטת לתמיכה בסעיפים המופיעים בעמ' זה
5
✓ יש לפרט כל מסגרתפעילות בנפרד
פירוט הישגים של הגוף מבקש התמיכה
אנו
הישגי העמותה והספורטאים ב- 3 השנים האחרונות.
א. הליגה בה משתתפים ספורטאי העמותה הבוגרים:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
ב. הישגי ספורטאי העמותה בתחרויות בינלאומיות:
שם הספורטאי ההישג תאריך ההישג
_________________
חתימת מורשי החתימה
של העמותה
6
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה זו
שם המשרד /
המוסד התומך
נושא התמיכה הסכומים בשלבים
(ש"ח)
מובטח בטיפול
סה"כ
התועלת שתהיה לציבור מהפעילות לה מתבקשת התמיכה
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
באיזה דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7
✓ אם נתמך ע"י משרד ממשלתי יש לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה
✓ יש לצרף מסמכים בהתאם
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך: _____________
_______________________ _____________________
שם היו"ר חתימתו
_______________________ _____________________
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
אני הח"מ מאשר את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצורפים אליה, וכן כי הבקשה אושרה בידי
הגורם המוסמך בגוף מבקש התמיכה.
הנני מצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הגוף אשר לא צוינו בבקשה.
______________________ _______________ ________________
שם מלא חתימה תאריך
8
לטופס הבקשה יצורפו המסמכים הבאים
1. תעודה על רישום התאגיד או אישור מאת עו"ד על המעמד המשפטי של מוסד הציבור
2. מסמכי היסוד המעודכנים של מוסד הציבור (תזכיר, תקנון וכיוצאבאלה).
3. אם הבקשה מוגשת בין 1.1 ל- 30.6 – יצורפוהדו"ח הכספי המבוקר לשנה שקדמה לשנה
הקודמת, ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר הנזכר
ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה; אם הבקשה מוגשת בין1.7 ל- 30.9 –
יצורפו דו"ח כספי מבוקר לשנה שקדמה לשנה הקודמת, דו"ח כספי מבוקר לשנה הקודמת ומאזן
בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר הנזכר ומסתיימת במועד
של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה; אם הבקשה מוגשת בין1.10 ל- 31.12 – יצורפו דו"ח כספי
מבוקר לשנה הקוד מת, ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי
המבוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה; בכל מקרה, יערך הדו"ח
הכספי לפי כללי החשבונאות המקובלים, ויכלול פרטים על נכסי המוסד, השקעות, פיקדונות,
חשבונות בבנקים ויתרותייהם.
4. תקציב מאושר או הצעת תקציב של מוסד הציבור לשנת הכספים בעדה מבוקשת התמיכה
לרבות פירוט מלא של הכנסות צפויות או מבוקשות, ובכלל זה השתתפות משרדי ממשלה,
רשויות מקומיות או גופים ציבוריים אחרים הן בתמיכה ישירה והן בעקיפה, מספר העובדים
וההוצאה הכללית לשכר עבודה
5. אישורמעמד מוסד הציבור במשרדי מס ערך מוסף.
6. אישור שנתי מרשויות מסהכנסה, ניכוי מס במקור וניהול ספרים בתוקף.
7. כאשר מוסד ציבור המבקש עוסק בסוגי פעילות שונים, אשר רק חלק מהם עונים על התנאים
הקבועים בסעיף 5 – פירוט היקף הפעילות העונה על התנאים מתוך כלל פעולות מוסד הציבור
(לרבות פרטים על היקף הפעילות בתחומי הרשות, וכן על תושבי הרשות המקבלים שירותים
מאותו מוסד ציבור או נוטלים חלק בפעילותיו) ואופן תקצובה, כאמור בסעיף 4 לעיל
8. אישורהסכמה בלתי חוזרת של מוסד הציבור לכך שהבנק ימסור פרטים על חשבונות הבנק וכן
פעולות, תנועות ונתונים בחשבונות אלה, לנציגי הרשות . ההסכמה תהיה למתן מידע המתייחס
לתקופה המתחילה בשנה הראשונה שבה קיבל מוסד הציבור תמיכה מהרשות.
לשם כך יצרף מוסד הציבור מכתב הרשאה לבנקים שבהם מתנהלים חשבונותיו, המעיד על כך
שמוסד הציבור:
א. מרשה לנציג הרשות, אשר יציג אישור מאת המנהל הכללי של הרשות המקומית, לדרוש
ולקבל מן הבנק פרטים על חשבונות הבנק וכן על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם.
ב. פוטר, למען הסר ספק, את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי הרשות המקומית או
נציגיה, בקשר לחשבונותיו.
9
✓ יודע שהסכמה לפי פסקה זו היא תנאי לאישור התמיכה ולקבלת התמיכה ולכן בלתי חוזרת,
וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תתקבל התמיכה.
9. אישור רואה חשבון על עמידה בהוצאות הנהלה וכלליות חתום ע"י רואה חשבון + חותמת.
10. אישור ניהול תקין מרשם העמותות בתוקף לשנת 2023
11. כאשר התמיכה המבוקשת מיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או להקמת מבנה, יצורפו
לבקשה, לפי העניין:
א. נסח רישום או הוכחת בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין.
ב. פירוט שעבודים המוטלים על המקרקעין.
ג. כאשר מדובר בהקמת מבנה – היתר בניה והערכת מהנדס על עלות הבניה.
ד. כאשר מדובר ברכישת מקרקעין או מבנה – הערכת שמאי מוסמך בנוגע לערך הרכישה.