אורנית — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.
1
חוזר מנכ"ל4/2006
תוספת
(סעיף 9)
טופס לבקשת תמיכה
בקשה לתמיכה לשנת הכספים
לפי תבחינים
□ לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית
□ נתמך על ידי הרשות המקומית משנת
מוגש לרשות המקומית
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי שרשום ברשם התאגידים):
צורת התאגדות (המעמד המשפטי) : מס' העמותה/חברה(מלכ"ר)/אחר
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד :
מיקוד טלפונים
הכתובת הרשמית של הגוף
מקומות הסניפים בהם
מתקיימות פעולותיו
2
חוזר מנכ"ל4/2006
שמות בעלי
התפקידים
(*)
מורשי
החתימה
תעודת זהוי כתובת
פרטית
מלאה
מיקוד טלפון/נייד
(*) סמן ב – X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)
שם החבר תעודת זיהוי עובד(*)
בעמותה
תפקידו עובד (*)
ברשות
המקומית
עובד (*)
במשרד
ממשלת
ישראל
(*) סמנוX באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו, כמו כן האם מועסק בשירות
הרשות המקומית והיכן.
פירוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון
שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה ***
הערה : גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש
לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק
הקודם.
3
חוזר מנכ"ל4/2006
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה :
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת
התמיכה
סה"כ תקציב השנה
(ראה פירוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממקורות ציבוריים: ₪
תמיכה ממשרדי ממשלה: ₪
מקורות עצמיים: ₪
הלוואות: ₪
סך התמיכה המבוקשת: ₪
סה"כ : ₪
יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.
פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה
הנ"ל :
שם המשרד/המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪)*
מובטח בטיפול
סה"כ סה"כ
*נא צרפו מסמכים בהתאם.
**אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.
התועלת שתהיה מכך לציבור :
4
חוזר מנכ"ל4/2006
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך :
שם היו"ר חתימתו
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון / עו"ד
שם + חתימה