טופס לחתימה

פרדס חנה-כרכור — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.

תאריך _____________ 
 
                                           הצהרת  רואה  החשבון  של  הגוף 
 
                                                                  (בקשה מודפסת תוגש  בשני העתקים )  
 
1 ) שם  הגוף המבקש__________________________________ 
 
2 ) צורת  ההתאגדות 
 
3 ) מען המשרד הראשי של הגוף והמקומות בהם הוא מקיים את פעולותיו 
 
 _____________________________________ _______________________________ 
 
4 ) שמות וכתובות של חברי ההנהלה של הגוף 
 
 ____________________________________________________________________ 
 
  ____________________________________________________________________ 
 
 ______________________________________ ______________________________ 
 
  ____________________________________________________________________ 
 
5 ) שמות וכתובות גזבר / אחראי לניהול ענייני הכספים ורואה החשבון של הגוף 
 
 ____________________________________________________________________ 
 
 
 
 
הריני  לאשר בחתימת ידי  כי הפרטים בבקשה והמסמכים המצורפים אליה אושרו בידי הגורם  
המוסמך בגוף המבקש תמיכה  ולא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הגוף  אשר לא צוינו בבקשה.   
 
 
 
___________________  __________________ 
              ח ת י מ ה                                                     ח ו ת מ ת