תבחינים למתן תמיכות

טירה — הטקסט כפי שחולץ מהמסמך שהרשות פרסמה. מספרי העמותה מסומנים.

עיריית טירה 
 
 
תבחינים למתן תמיכות 
לגוף נתמך  
 
 
לשנת  2027 
ואילך 
 
 
תבחינים לחולקת תמיכות–  שנת 2027 
 
1. נוהל מתן תמיכות– עקרונות כללים   
 
א.  מטרת הנוהל: 
נוהל זה נועד להסדיר אופן חלוקת התמיכות על ידי עיריית  טירה  לגופים השונים הנתמכים על ידה וזאת 
בהתאם לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומות שפורסם בחוזר מנכ"ל משרד הפנים 
(1)(להלןנוהל תמיכות משה"פ") .  
ב.  הנחיות כלליות:  
 
1. נוהל זה נוסח בהתאם להנחיות הקבועות בנוהל תמיכות משה"פ והוא כפוף לו 
 
2. הגדרות 
2.1 "גוף נתמך–  גוף שאינו מוסד ממוסדות המדינה או ממוסדות העירייה, הפועל שלא למטרה של 
עשיית רווחים, למטרה של חינוך, תרבות, דת, מדע, אמנות, רווחה, בריאות, ספורט או מטרה 
דומה. 
 
לא יחשבו לגוף נתמך: 
2.1.1 חברה ממשלתית 
2.1.2 חברה עירונית או חברת בת עירונית 
2.1.3 תאגיד עירוני 
2.1.4 תאגיד שהוקם בחוק מכוח סמכותו של שר 
 
2.2 "הוועדה– לבחינת בקשות תמיכה בה חברים מנכל העירייה, גזבר העירייה והיועץ המשפטי של 
העירייה.  
 
2.3 העירייה– עיריית טירה.  
 
2.4 "תמיכה–  מתן טובת הנאה ביו ישירה ובין עקיפה, לרבות מענק, הלוואה, ערבות או סיוע כספי 
אחר ולמעט קניית שירותים או הקצאת מקרקעין בהתאם לנוהל הקצאת קרקעות ומבנים ללא 
תמורה או בתמורה סמלית, שפורסם בחוזר מנכ"ל משרד הפנים(2) . 
 
2.5 "תמיכה עקיפה–  לרבות תמיכה מכל סוג שהוא בשווה כסף, מתן ערבות, מימוש ערבות, שימוש 
במתקני הרשות,  השתתפות בעלויות דיוור, פרסומים בתקשורת במימון הרשות, הקצאת כוח אדם 
מטעם הרשות ובמימונה, מתן זכות שימוש במבנה או במקרקעין שאינו הקצאה כמשמעותה 
בנוהל הקצאת קרקעות (לעיל).  
 
3. 3.1 העירייה לא תעניק תמיכה אלא לפי נוהל תמיכות משה"פ והקריטריונים 
הקבועים בנוהל זה.  
3.2 סך כל התמיכות לא תחרוגנה מהתקציב המאושר שקבעה העירייה למתן    תמיכות 
ושאושרו בתקציבה המאושר על ידי משרד הפנים.  
_______________________________ 
1. חוזר מנכ"ל משרד הפנים4/2006, עמ5  (12.9.2006.) 
2. חוזר מנכ"ל משרד הפנים 5/2001, עמ4( ,12.9.2001  ,)6/2002, עמ35  (12.2002  .)7/2004, עמ9   (14.7.2004  .)7/2005, עמ 1  
(4.9.2005.) 
 
 
תבחינם לחלוקת תמיכות –  שנת 2027 
      4 .  גודל התמיכה בגוף נתמך יקבע בהתאם לקריטריונים הקבועים במסמך זה 
     5 . בקשה לתמיכה תוגש לעירייה על גבי הטפסים הרצ"ב ובצירוף המסמכים הנלווים. הבקשה
לתמיכה תוגש במחלקת  הגזברות בעירייה.  
      6.  הגוף מבקש התמיכה יציין בבקשתו לתמיכה מהם תחומי פעילותו בגינם מבקש הוא תמיכה  
מהעירייה.   
      7  .התמיכה תינתן באחד או יותר מהאופנים הבאים 
     7.1      תמיכה כספית ישירה עבור המוסד הציבורי 
                  7.2     מתןזכות  שימוש במתקנים של הרשות כולל תחזוקת המתקנים לרבות חשמל,                                                   
                           מים , ארנונה ,ניקיון וכ וח אדם - ללא תשלום.  
 8  .    8.1  העירייה תהיה רשאית להקפיאאו לבטל כל תמיכה או כל חלק ממנה  משיקולים                                   
תקציב ו/או תזרים  העירייה.  
8.2  העירייה תהא רשאית לבטל התמיכה אם נוכחה כי ניתנה עקב מצגי שווא מצד           
הגוף הנתמך.  
8.3   כל תמיכה מותני ת  בביצוע הפעילות השוטפות של הגוף הנתמך בהתאם לכללי  
הפיקוח ושיטת הפיקוח (לרבות תדירות הפיקוח) כפי שייקבעו ע"י הוועדה  
המקצועית.  
8.4 כל תמיכה תבוטל אוטומטית עקב קיומו של עיקול או שעבוד על נכסי או כספי
הגוף הנתמך או המחאת הזכות לכספי התמיכה לצד ג'.  
ג. סייגים למתן תמיכות  
1. תמיכה תינתן לגוף נתמך רק כאשר הפעילות הנתמכת הינה במסגרת סמכויותיה ותפקידה
של העירייה בהתאם לדיני השלטון המקומי.  
2. התמיכה המרבית תהיה בגובה ההפרש שבין ההכנסות  הצפויות של הגוף הנתמך (ממקורות  
עצמאיים ותקבולים מגור מ ים שונים) בגין הפעילות הנתמכת לבין הוצאותיו המוכרות  
בלבד בגין אותה פעילות, אם יהיו הוצאות אלו מבוססת על מחירים סבירים.  
 בכל מקרה לא יעלה גובה התמיכה על 90% מעלות הפעילות הנתמכת 
3.  לא תוכר פעילות הנעשית בבתים פרטיים ו\או כשההזמנה לפעילות נעשית על בסיס קשרים
אישיים וכן לא תוכר הפעלת חוגים המאורגנים ע"י הורים עבור תלמידי מוסד חינוכי. 
4.  4.1 תמיכות תינתנה אך  ורק לגופים נתמכים הקיימים ופועלים בתחומי טירה, ובגין
פעילות  המתקיימת בתחום העיר.  
    4.2 על אף האמור בס"ק1, רשאית העירייה במקרים חריגים לתת תמיכה לגוף נתמך
הקיים ופועל מחוץ לתחומה, אם הוכח כי אותו גוף נותן שירותים גם לתושבי טירה  
ופעילותו תורמת באופן ממשי לתושבי העיר.  
5. הוועדה תהא רשאית לדרוש מגופים מבקשי תמיכה להמציא פרטים נוספים, כולל פרטים
אודות תשלומים לבעלי תפקידים שונים והצהרות מנהלים לצורך אימות נתונים וקביעת  
גובה התמיכה  
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
6. לא תאושר כל הקצבה לגוף אשר לא ימציא את הנתונים וההצהרות המבוקשים במועד. אי
המצאת הנתונים או ההצהרות במועד  –  כמוה כו ו יתור הגוף על רצונו לקבל תמיכה  
מהעירייה.  
7. העברת תמיכה שאושרה מותנית בהסדרת כל חובות הגוף הנתמך לעירייה. חוב שלא יוסדר
יקוזז מהתמיכה.  
ד.   המלצות עבור מענקים מיוחדים 
העירייה רשאית להעניק "מענק מיוחד" לשם קידום פעולות העונות על הקריטריונים לצורך  
הצטיידות או פיתוח, או תמיכה חד פעמית שהעירייה מוכנה לאשר לגוף כלשהו לפעילות ספציפית.  
 
ה.  גופים נתמכים חדשים   
 תמיכה לגופים נתמכים חדשים תינתן:  
1. רק לאחר שהפעילו בעיר, או מחוץ לעיר –  לטובתם הממשית של תושבי העיר, במשך שנה  
ברציפות את הפעילות לשמה מתבקשת התמיכה.  
 
2. לאחר הגשת דו"ח כספי מבוקר 
 
3. לאחר הוכחה על קיום מקורות כספיים שלא מקופת העירייה בשיעור של לפחות40%  מהיקף
הפעילויות המוצעות.  
 
ו.  לימוד הפעילויות השונות  
1 . על מנת לפקח על מילוי התנאים למתן התמיכה ועל השימוש בתמיכה שניתנה ימנהמנכל  
העירייה מפקח על התמיכות. 
2. הפיקוח ייעשה על ידי המפקח בהתאם לכללים שיקבעו על ידי הועדה 
3. מבלי לגרוע מן האמור בסעיף2  לעיל, על המפקח לבקר לפחות פעמיים בשנה במקומות
הפעולה של הגופים הנתמכים, על מנת לוודא, בין היתר, כי:  
 3.1 התמיכה משמשת למטרה אשר לשמה ניתנה.  
3.2 הגוף הנתמך מקיים את התנאים שקבעה העירייה בקשר לתמיכה ואת הפעילות  
בגינה ניתנה התמיכה.  
3.3 לא חלו שינויים מהותיים בנוגע לגוף הנתמך, שהיה בהם כדי להשפיע על אישור
התמיכה או שיעורה.  
 3.4 הגוף הנתמך מקיים את פעילותו בהתאם לכלליםאו לתקנים שנקבעו בדין.  
4 . הגוף  הנתמך יגיש למפקח דו"חות תקופתיים כפי שידרו ש. 
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
5. לצורך קיום חובת הפיקוח יהא רשאי המפקח לדרוש כל מסמך או מידע הנראה לו נחוץ
לשם כך. 
6. המפקח ידווח על ממצאיו לוועדה .  
 
2  .קריטריונים למתן תמיכות 
 
א. הנושאים לגביהם יאושרו תמיכות 
1. גופים העוסקים בחינוך ו\או בתרבות הפנאי   
 1.1 הפעלת חוגים, לרבות שיעורי עזר 
 1.2 ספורט עממי ואתגרי 
 1.3 פעילות תרבות סגורה (מכירת כרטיסים ומנויים 
 1.4 פעילות תרבות פתוחה (לקהל הרחב 
2. גופים העוסקיםבקהילה ונוער 
 2.1         ארגונים קהילתיים כוללתנועות נוער  וארגוני נוער.  
                           רצ"ב  תבחינים מפורטים  לעניין סעיף 12 נספח A. 
3. גופים העוסקיםבקידום הספורט הייצוגי בכל הענפים:  
 רשימת ענפים לפי סדר עדיפות: 
 3.1 כדורגל 
 3.2 כדורסל 
 
ב. פרשנות הקריטריונים  
1. אוכלוסייה 
 בקריטריון האוכלוסייה יילקח בחשבון רק מי שהינו תושב העיר טירה.  
2. שיקול דעת הוועדה 
 במסגרת  הקריטריון של שיקול דעת הוועדה יהא על הוועדה לנמק שיקוליה. הוועדה  
רשאית לשקול את השיקולים הבאים:  
2.1 רמת שיתוף הפעולה בין הגוף מבקש התמיכה לבין פעילות העירייה. ככל שהגוף
מבקש התמיכה נוטה יותר לשיתוף פעולה (אירועים משותפים, השתתפות נציגים  
של הגוף מבקש התמיכה באירועי העירייה וכו').  יגדל גובה התמיכה. שיקול זה לא  
יילקח בחשבון, במסגרת שקול דעת הוועדה, בתחומים בהם ניתן משקל באחוזים
לרמת שיתף הפעולה.  
תבחינים לחלוקת תמיכות –  שנת 2027 
 
2.2 היות הפעילות מזדמנת עונתית או קבועה  –  ככל  שהפעילות נושאת אופי קבוע  
יותר יגדל גובה התמיכה בה.  
2.3 היות הפעילות אזורית או מיועדת בעיקר או רק לתושבי העיר–  ככל שהפעילות  
מיועדת יותר לתושבי העיר בלבד יגדל גובה התמיכה  בה. 
 
3. קריטריון לפי הכנסות עצמיות 
3.1 הכנסות עצמיות– הגדרה.  
כלל ההכנסות של התאגיד למעט תקבולים מהרשות המקומית כפי שדווחו בדו"ח הכספי  
(המבוקר על ידי רו"ח) שלו, לשנה קודמת, ואשר ייעודם היה לפעילותו השוטפת בתחום  
עבורו מוגשת בקשת התמיכה. 
3.2 הכנסות עצמיות של תאגיד הפועל ביותר מתחום אחד 
תאגיד הפועל ביותר מתחום אחד, ומבקש תמיכה ליותר מתחום אחד, יגיש בצירוף  
לבקשתו את תקציב התאגיד מפורט לפי תחומי פעילות, ורו"ח של התאגיד ייתן ביאור  
בדו"ח הכספי של התאגיד לפי תחומי פעילותו. 
הוועדה תביא בחשבון לצורך חישוב תמיכה בתאגיד לפי קריטריון של הכנסות עצמיות רק  
את ההכנסות העצמיות של התאגיד לתחום אליו מבוקשת התמיכה, וזאת לפי החלוקה  
בביאור של רואה החשבון.  
3.3 חלוקת התמיכות לפי קריטריון הכנסות עצמיות 
הסכום שהוקצב לחלוקה לפי קריטריון זה, יחולק בין התאגידים המבקשים והנמנים  
באותו תחום באופן שכל תאגיד יקבל חלק יחסי, בהתאם ליחס של סה"כ הכנסתיו  
העצמיות באותו תחום, לבין סה"כ ההכנסות העצמיות באותו  תחום של כלל התאגידים 
המבוקשים תמיכה באותו תחום.  
תאגיד חדש, שזו לו שנת הפעילות הראשונה לא יוכל לקבל חלק מחלק זה של ההקצבה. 
 
ג.  הקריטריונים שעל פיהם יקבע גובה התמיכה 
להלן פירוט הקריטריונים על פיהם תידון כל בקשת תמיכה בהתאם לסיווג המתאים לפעילות לגביה  
מתבקשת התמיכה.  
1 . גופים העוסקים בחינוך ו\או בתרבות הפנאי 
 
 
פעילות הגוף מבקש התמיכה 
 
גבול הקריטריונים  
מגוון  פעילות  
וחוגים  
גודל  אוכלוסיית  
מקבלי השירות   
שיתוף פעולה  
עם העירייה  
שיקול דעת  
הוועדה  
הפעלת חוגים לרבות שיעורי עזר   
ופעילויות תרבות שונות  
25% 50% 15% 10% 
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
2. גופים העוסקים בקידום הספורט 
2.1 תנאי סף  
2.1.1 הגוף מבקש התמיכה עוסק בענף ספורט המוכר ע"י מוסדות הספורט הממלכתיים 
2.1.2 הגוף מבקש התמיכה פועל בתחומי טירה ובשמה 
2.1.3 לפחות70%  מהספורטאים הרשומים בגוף מבקש התמיכה הנם תושבי טירה 
ופעילותו מתקיימת בתחומי טירה.  
 
2.2 ניקוד לענפי הספורט השונים 
 2.2.1 סה"כ התקציב תמיכות לשנה= 100% 
  התקציב יחולק באופן הבא 
א. 100%  לקבוצות ייצוג (כפי שיפורט להלן 
2.2.2 בכל מקום בו נעשית חלוקה לפי נקודות, ערך נקודה יהיה שווה לסכום המוקצב
באותן ענין לחלק לסך הנקודות שנצבר.  
2.2.3 תינתן תוספת העדפה מתקנת בכל חלוקה לעידוד ספורט נשים ונכים 
 נשים – תוספת של  10% 
 נכים– תוספת של  15% 
2.2.4 לצורך הרתעה מפעילות בלתי ספורטיבית שומרת לעצמה המועצה אפשרות 
הפחתה בשיעור של עד  20%  לפי שקול  דעת במקרים של הרשעות בעבירות משמעת  
במוסדות הספורט הרשמיים הרלוונטיים.  
2.2.5 אופן החלוקה לקבוצות ייצוג 
 א. קבוצות ייצוג –  הגדרה.  
קבוצה הפועלת  בענף  ספורט פופולארי בעיר  (כדורגל , כדורסל) ורשומה  
בליגה לפי הענף המתאים.  
ב.   כדורגל הינו הענף המועדף ביותר בעיר לפיכך מסווג  בדירוג על,  כדורסל אחריו   
מסווג בדירוג א'. 
 
 
 
 
 
    תבחינם לחלוקת תמיכות– שנת 2027 
 
2.2.6 אופן חלוקת תמיכות הספורט לקבוצת ייצוג 
100%  מהסכום המיועד לתמיכות בספורט יחולק לתאגידים המנהלים קבוצות 
ספורט ייצוגיות עבור הקבוצות הייצוגיות בלבד בענ פי  הכדורגל והכדורסל,  
כדלקמן:  
א. 5% תמיכה תחולק באופן שווה בין הקבוצות 
 
ב. 40% תמיכה על פי דירוג הענף לפי נקודות 
 
ליגת על בענף כדורגל =   16 נקודות 
ליגה לאומית בענף כדורגל =   14 נקודות 
ליגה ארצית בענף כדורגל =                 12 נקודות 
ליגה א' בענף כדורגל =   10 נקודות 
ליגה ב' בענף כדורגל =   8 נקודות 
ליגה ג' בענף הכדורגל=                        3  נקודות 
 
ליגת על בענף כדורסל =   5 נקודות 
ליגה  לאומית בענף כדורסל =  4 נקודות 
ליגה ארצית בענף כדורסל=   3 נקודות 
ליגה א' בענף כדורסל =   2 נקודות  
ליגה ב' בענף כדורסל =   1 נקודות 
 
ג. 55% תמיכה על פי ממוצע קהל למשחק לפי נקודות 
 
עד 50  צופים  ללא נקודות  
51 צופים עד300  5 נקודות 
301 צופים עד  500  15 נקודות 
501 צופים ומעלה25 נקודות 
 
העירייה שומרת לעצמה הזכות לעשות שינויים מדי שנה בדירוג הענפים  והניקוד עפ"י המלצות  
מקצועיות שיתקבלו.  
 
גזבר העירייה   מנכ"ל העירייה    היועץ המשפטי של העירייה  
 
 
 
 
 
 
      תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
טופס לבקשת תמיכה–  עיריית טירה  
לפי תבחינים לחלוקת תמיכות של עיריית טירה  
 
בקשה לתמיכה לשנת הכספים 7202 
 
• לא נתמך בשנים קודמות ע"י עיריית טירה 
 
• נתמך על ידי עיריית טירה בשנים 
 
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים) : 
____________________________________________________________________ 
צורך ההתאגדות (המעמד המשפטי 
מס' העמותה\חברה (מלכ"ר) אחר 
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד 
____________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
 
 
לתשומת לב מגיש הבקשה 
יש למלא את טופס הבקשה במלואו, ובדייקנות ולכלול בו את כל הפרטים 
הנדרשים.  
יש לצרף לטופס הבקשה את כל המסמכים המבוקשים. 
אי מילוי הפרטים, כולם או חלקם ו\או אי צירוף המסמכים הדרושים 
ימנע הדיון בבקשה ויביא לדחייתה.  
 
 
 
 
 
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027    
 
כתובות וטלפונים 
 
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף: 
כתובת מיקוד טלפונים 
 טלפון  פקס 
  
 
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו ושעות פעילות: 
 
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה) :  
שם החבר  תעודת זיהוי עובד בעמותה תפקידו עובד בעירייה  עובד במשרד ממשלתי  
 
1. 
 
     
2. 
 
     
3. 
 
     
4. 
 
     
5. 
 
     
6. 
 
     
7. 
 
     
8. 
 
     
9.      
כתובת מיקוד ימי ושעות פעילות  טלפונים 
טלפון  פקס 
1. 
 
    
2. 
 
    
3. 
 
    
4. 
 
    
5. 
 
    
 
10. 
 
 
     
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
 
בעלי תפקידיםבגוף שמגיש את הבקשה :  
 
שמות בעלי  
תפקידים 
מורשי חתימה  תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה  מיקוד טלפון  
 
1.יו"ר 
 
     
2.מזכיר 
 
     
3.גזבר 
 
     
4.מנה"ח 
 
     
5.רו"ח 
 
     
6.מבקר פנימי 
 
     
7. 
 
     
8. 
 
     
9. 
 
     
10. 
 
 
     
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
 
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה 
 
שם הבנק  הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה  
"ביחד"/"לחוד" 
 
1. 
 
    
2. 
 
    
 
יש לצרףאישור על ניהול החשבון בנק  ומ ורשי החתימה.  
הערה:  גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י העירייה ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף  
המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.  
 
תחום התמיכה בגינו מתבקשת התמיכה  
 
1. תחום פעילות מרכזי של מגיש הבקשה, בגינו מוגשת בקשת תמיכה זו הינו 
• עיסוק בחינוך ו\או בתרבות הפנאי באחד מהתחומים שלהלן :  
 
1. הפעלת  חוגים לרבות שיעורי עזר. 
2. הפעלת ארגוני נוער ופעילות לנוער 
3. ספורט עממי ואתגרי 
4. פעילות תרבות סגורה (מכירת כרטיסים ומנויים 
5. פעילות תרבות פתוחה (לקהל הרחב 
 
• עיסוק בקידום הספורט הייצוגי בכל הענפים :   
 
1. כדורגל 
2. כדורסל 
 
2. פירוט הפעילויות בגינן מבוקשת התמיכה 
 
 
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
חינוך\ תרבות הפנאי\ ספורט 
 
 
3. נתונים נוספים על מהות הפעילות 
א. לגופים העוסקים בחינוך ו\או תרבות הפנאי 
האם פעילות מבקש התמיכה נערכת בשיתוף פעולה עם העירייה ? כן\לא 
אם כן, פרט 
____________________________________________________ 
 
ג. פרטים נוספיםשמגיש הבקשה מעוניין להוסיף:  
____________________________________________________________________ 
פירוט התכנית\ החוג הקבועים בגנים
מתבקשת התמיכה  
פעילות בתשלום פעילות פתוחה מספר המשתתפים הקבועים 
תושבי טירה  
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
    
 
 
 
   
 ____________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
סה"כ תקציב לשנת7202 
 
תמיכה ממקורות ציבוריים________ . ₪ _______ 
תמיכה ממשרד ממשלה________ . ₪ ___________________ 
ממקורות עצמאיים________ . ₪ ___________________ 
הלוואות________ . ₪ ____________________ 
התמיכה המבוקשת______________ :________ . ₪ _________________ 
סה"כ________ . ₪ ________________ 
 
תמיכה עקיפה המתקבלת מן העירייה 
____________________________________________________________________ 
 
יש לצרף הצעת תקציב מפורטת לתמיכה בסעיפים המופיעים בעמ' זה 
 
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויים לשנה זו.  
שם המשרד  
המוסד התומך 
נושא התמיכה  הסכומים בשלבים (₪)  
מובטח בטיפול 
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
   
 
 
סה"כ  
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
התועלת שתהיה לציבור מהפעילות לה מתבקשת התמיכה__________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
 
 
באיזה דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות 
____________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
 
 
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו 
תאריך 
 
 
 
_________________                          __________________ 
          שם היו"ר                          חתימה  
 
_________________                          __________________ 
 שמות מורש י החתימה                                       חתימה  
 
 
 
 
תבחינם לחלוקת תמיכות–  שנת 2027 
 
 
אישור רואה חשבון 
אני הח"מ מאשר את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצורפים אליה, וכן כי הבקשה אושרה  
בידי הגורם המוסמך בגוף מבקש התמיכה.  
הנני מצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הגוף אשר לא צוינו בבקשה.  
 
 
 
 _________________   _________________   __________________ 
           שם מלא                                        חתימה                                             תאריך  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
רשימת מסמכים אותם יש לצרף לבקשה 
 
• תעודה על רישום התאגיד או אישור מאת עו"ד על המעמד המשפטי של הגוף מבקש 
התמיכה.  
 
• מסמכי היסוד המעודכנים של הגוף מבקש התמיכה (תזכיר, תקנון וכד'). 
 
• אם הבקשה מוגשת בין  1.1  ל–  30.6  –  יצורפו הדו"ח הכספי המבוקר לשנה שקדמה לשנה
הקודמת, ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר  
הנזכר ומסתי ימת במועד של עד 60  יום לפני הגשת הבקשה 
 
אם הבקשה מוגשת בין  1.7  ל-  30.9  –  יצורפו דו"ח כספי מבוקר לשנה שקדמה לשנה 
הקודמת, דו"ח כספי מסוקר לשנה הקודמת ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום שלאחר  
תקופת הדו"ח הכספי המסוקר הנזכר ומסתיימת במועד של עד  60  יום לפני הגשת הבקשה 
 
אם הבקשה מוגשת בין  1.10  ל-  31.12  –  יצורפו דו"ח כספי מבוקר לשנה הקודמת ומאזן
בוחן לתקופה המתחילה  ביום שלאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר הנזכר ומסתיימת  
במועד של עד 60  יום לפני הגשת הבקשה 
 
בכל מקרה יערך הדו"ח הכספי לפי כללי החשבונאות המקובלים, ויכלול פרטים על נכסי  
המוסד, השקעות, פיקדונות, חשבונות בבנקים ותרוותיהם.  
 
• תקציב מאושר או הצעת תקציב של הגוף מבקש התמיכה לשנת הכספים בגינה מבוקשת 
התמיכה לרבות פירוט מלא של הכנסות צפויות או מבוקשות, ובכלל זה השתתפות משרדי 
ממשלה, רשויות מקומיות או גופים ציבוריים אחרים הן בתמיכה ישירה והן עקיפה, מספר  
העובדים וההוצאה הכוללת לשכר עבודה.  
 
• אישור מעמד הגוף מבקש התמיכה במשרדי מס ערך מוסף. 
 
• אישור שנתי מרשויות מס הכנסה.  
 
• כאשר התמיכה המבוקשת מיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או להקמת מבנה, יצורפו  
לבקשה, לפי העניין.  
 
• כאשר התמיכה המבוקשת מיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או להקמת מבנה, יצורפו  
לבקשה לפי העניין:  
 
1. נסח רישום או הוכחות בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין 
2. פירוט שעובדים המוטלים על המקרקעין 
3. כאשר מדובר בהקמת מבנה– היתר בניה והערכת מהנדס אודות עלות הבנייה.  
4. כאשר מדובר ברכישת מקרקעין או מבנה –  הערכת שמאי מוסמך בנוגע לערך  
הרכישה.  
 
• הסכמה בלתי חוזרת של הגוף מבקש התמיכה לכך שהבנק ימסור פרטים על חשבונות הבנק  
וכן על פעולות, תנועות ונתונים בחשבונות אלה, לנציג העירייה. ההסכמה תהיה למתן מידע  
המתייחס לתקופה המתחילה בשנה הראשונה בה קיבל הגוף תמיכה מן העירייה. לשם כך
יצרף הגוף מבקש התמיכה מכתב הרשאה לבנקים שבהם מתנהלים חשבונותיו, המעיד על 
כך שמבקש התמיכה: 
 
1. מרשה לנציג העירייה, אשר יציג על כך אישור מאת  גזבר   העירייה, לדרוש ולקבל  
מן הבנק פרטים על חשבונות הבנק וכל על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם.  
2. פוטר, למען הסר ספק, את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי העירייה או
נציגה, בקשר לחשבונותיו.  
3. יודע שהסכמה לפי פסקה זו היא תנאי לאישור התמיכה ולקבלת התמיכה ולכן
בלתי חוזרת, וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר  
ועניין.  
 
• רואה החשבון יאשר בחתימתו את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצורפים אליה, וכן  
כי הבקשה אושרה בידי הגורם המוסמך בגוף מבקש התמיכה. כן יצהיר רואה החשבון כי  
לא ידוע לו על בקשות תמיכה נוספות של הגוף אשר לא צוינו בבקשה.  
 
• אישור רו"ח בדבר עמידת המבקש בתקרת הוצאות ההנהלה וכלליות, כפי שנקבעו בנוהל  
הכללי לפי סעיף 3א (ו) לחוק יסודות התקציב, התשמ"ה– 1985 . 
 
• מבקש שהינו עמותה יצרף אישור תקף מרשם העמותות על ניהול תקין, היה המבקש תאגיד
שאינו למטרת רווח שאינו עמותה, יצרף אישור תקף על ניהול תקין מן הרשם המתאים לפי  
דין, ככל שהרשם מנפיק אישורים כאמור.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
נספח Aעיריית
טירה תבחינים  
לחלוקת תמיכות  
לתנועות נוער 2027   
א כללי:   
א.1. מתן התמיכות לתנועות הנוער ו/או לארגוני הנוער כפופות לנוהל תמיכות במוסדות ציבור  
        ע"י הרשויות המקומיות כפי שפורסמו בחוזר מנכ"ל משרד הפנים מספר 4/2006 .    
 
א2. מובהר כי כספי התמיכה הישירה ו/או התמיכה העקיפה יועברו או יועמדו לגופים  
        המבקשים, על פי הקריטריונים והניקוד המצטבר באופן יחסי. במידה והגוף לא יעמוד   
        בהתחייבויותיו –  
        יידרש  להחזיר את כספי התמיכה שניתנו לו, ו העירייה שומרת על זכותה לפעול בכל   
        האמצעים העומדים לרשותה להשבת הכספים – לפי חוזר מנכ"ל משרד הפנים הנ"ל .  
    א.3. הנתמך מוגדר באופן רשמי כתנועת נוער ע"י משרד החינוך  
    א.4. תנאי לקבלת תמיכה הוא אישור מנהלת המחלקה לנוער  בדבר קיום שיתוף פעולה   
             סדיר של ארגון הנוער עם העירייה, לרבות לצורך פיקוח על קיום הוראות נוהל זה, דיווח על   
           פעילות ואירועים (כולל תיאום, המצאת אישורים נדרשים, רשימות צוות וחניכים)  ולקיחת  
           חלק פעיל בפעילויות עירוניות ובפורומים עירוניים: התחייבות להגעה באופן קבוע לישיבות,  
           התחייבות ל ישיבה קבועה  עם מנהלת  המחלקה  לנוער  וצעירים, התחייבות לשיתוף פעולה  
           בלפחות שני אירועים עירוניים שיוגדרו ע"י  המחלקה לנוער וצעירים, התחייבות לשיתוף  
           פעולה בפרויקט קהילתי -שנתי בהנחיית העירייה. ארגון שלא יקיים את אלו ייקנס בסך של  
500            ₪ בכל פעם 
 א.5.  לנתמך ישנה תכנית מוגדרת ליישום פעילותו בשטח הרשות המקומית. וכן  "נציג התנועה  "–  
          עובד בשכר   מטעם התנועה, מעל גיל 21, אשר מרכז את פעילות התנועה ברשות והינו בעל 
          סמכות.    
א.6.  כל נתון מספרי אשר מהווה תבחין למתן תמיכה(סניפים, מספרי חניכים, הוצאות וכיוצא   
          בזה) יאומת באמצעות תצהיר מאומת ע"י עו"ד.   
  
ב. הגדרות:    
ב.1.  "תנועת נוער-  תנועת נוער המאושרת  ע"י  משרד 
החינוך.   
    ב.2. "חניך- כהגדרתו במבחני התמיכה של משרד החינוך בארגוני הנוער תלמיד מכתה א' ומעלה    
           המשתתף בפעילות שוטפת של ארגון הנוער ומודרך בידי מדריך צעיר או מדריך בוגר במסגרת   
          קבוצה או קבוצה קטנה או קבוצה גדולה,  במסגרת סניף  תנועת/ארגון  הנוער,  לפי מתכונת     
          הפעילות בתנועת/ארגון  הנוער  .מספרי החניכים יוגשו ע"י ה ארגון באמצעות תצהיר אישי   
          בפני עו"ד.    
ב.3.  "מדריך–   נער בכיתות  ט-   י"ב, האחראי על קבוצה של  15  חניכים ומעלה באופן קבוע 
      ולא חד פעמי. מספרי המדריכים יוגשו ע"י הארגו ן  באמצעות תצהיר אישי בפני עו"ד.     
ב.4.  "מדריך צעיר– נער בכיתות ז-ח, האחראי על קבוצה של  15 חניכים ומעלה באופן קבוע 
      ולא חד פעמי. מספרי המדריכים הצעירים  יוגשו ע"י הארגון באמצעות תצהיר אישי בפני   
      עו"ד.    
    ב.5. "סניף-  אתר קבוע שבו פועלות באופן קבוע  5  קבוצות לפחות בגילאים שונים,  שאחת 
             מהן לפחות בגילאי השכבה הבוגרת, שמדריכים בו4 מדריכים ו/או מדריכים צעירים לכל  
           הפחות, ושאת פעילותו מרכז מדריך בוגר או חניך בגיל י"ג, או אדם אחר בן 20 שנה לפחות 
             מטעמה של התנועה; לרבות אתר כאמור הפועל במבנה חינוך פורמאלי, בשעות שלאחר סיום  
            הלימודים.   
    ב.6. "סניף צומח- סניף שניפתח בשנת הפעילות האחרונה או לפניה שפועלת שם לפחות שתי  
           קבוצות גיל המונות כל אחת  15  חניכים הפועלים לפחות פעמיים בשבוע. לסניף תוכנית תלת 
            שנתית המראה על גדילה של לפחות שכבת גיל אחת בכל שנה. את הסניף מרכז מדריך בוגר  
           או  חניך בגיל י"ג או אדם אחר בן 20 שנה לפחות מטעמה  
    ב.7. "תמיכה עקיפה– לרבות שימוש במתקני הרשות המקומית ,מימון חשמל ומים בשעות 
            הפעילות , מימון שירותי אבטחה בשעות הפעילות , מימון שירותי ניקיון בשעות הפעילות 
            וכו'.  
  
ג. פירוט החלוקה מתוך סך כל תקציב התמיכה לארגוני תנועות נוער:   
ג.1. 40  נקודות  מסך תקציב התמיכה יחולקו בין תנועות הנוער עפ"י מספר החניכים כהגדרתם 
לעיל, כדלהלן:   
ג .1.א  150 חניכים ומעלה– יזכו את תנועות  
הנוער ב- 40 נקודות  
ג .1.ב 149 -71 חניכים–  יזכו את תנועות הנוער 
ב- 20 נקודות  
ג .1.ג 70 -1 חניכים– יזכו את תנועות הנוער ב- 5  
נקודות   
ג.2. 40   נקודות   מסך תקציב התמיכה יחולקו בין  תנועות הנוער  עפ"י מספר המדריכים  
תושבי טירה ו/או המדריכים הצעירים תושבי טירה כהגדרתם לעיל, כדלהלן:   
ג.2.א 10 מדריכים ויותר– תזכה את תנועות  
הנוער ב-40 נקודות 
ג.2.ב 9-5 מדריכים– תזכה את תנועות הנוער ב-
20 נקודות 
 ג.2.ג  4 -2 מדריכים– תזכה את תנועות הנוער ב-
5 נקודות 
ג.3. 10  נקודות  מסך תקציב התמיכה יחולקו  לתנועות הנוער  המקיימות  פעילות למען  
הקהילה הרחבה במהלך שנת הפעילות, כדלהלן:   
ג .3.א  3  פעילויות ואירועים ומעלה–  יזכו את תנועות הנוער  ב- 
10 נקודות 
 ג .3.ב  2-1  פעילויות ואירועים–  יזכו את תנועות הנוער ב  -  -3  
נקודות   
ג.4. 10   נקודות   מסך תקציב התמיכה יחולקו בין  תנועות הנוער הלוקחות חלק במועצת  
הנוער העירונית ע"י שליחת לפחות 2 נציגים מטעם הארגון 
  
הערה:  התמיכה תינתן עפ"י חלוקת סכום התמיכה המתוקצב הכולל עבור נושא קהילה ונוער בסכום  
הנקודות שצברו כלל התנועות שהגישו בקשותיהן כדין,  באופן יחסי  בין כל תנועה. הסכום עבור כל 
נקודה יוכפל בנקודות בהן זכתה תנועת הנוער, עד לתומו של התקציב המשוריין לכך.    
  
 
 
 
טופס לבקשת תמיכה 
בקשה לתמיכה לשנת הכספים: 2027    
לפי קריטריון/תבחין: תנועות נוער  /  ארגוני נוער)מחק את המיותר(   לא  נתמך בשנים קודמות  על ידי  
הרשות המקומית.    
 נתמך  על ידי הרשות המקומית משנת 
מוגש  לעיריית "  טירה"  .  
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידי ם /העמותות) :    
 _ ___________________________________________________________________ 
צורת התאגדות(המעמד   המשפטי) _ _________________________________________ : 
מס' העמותה  / חברה  / מלכ" ר  / אחר 
 עיקרי  המטרות   והפעולות  של  המוסד: 
_________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
 _ _______________________________________________ 
מספר מקבלי השירות תושביטירה בשנת העבודה  2026    ____________________________ 
פרטי התקשרות עם הגוף המבקש  
טלפונים  מיקוד    
    הכתובת הרשמית המלאה של הגוף   
    מקומות הסניפים בהם מתקיימים פעילות    
 
 
  
    
בעלי התפקידים בגוף המבקש:  
טלפון   מיקוד    כתובת    תעודת זהות    מורשי חתימה  
(*)    
שמות בעלי  
התפקידים  
          יו"ר 
          מזכיר   
          גזבר  
          מנה"ח    
          רו"ח    
          מבקר  
פנימי    
)*( סמן ב-X באם בעל התפקיד מורשה החתימה 
מרשי חתימה נוספים שאינם בעלי תפקיד כאמור  
טלפון   כתובת    תעודת זהות    שם   
        
        
        
        
נא לציין  מורשי חתימה שאינם בעלי תפקיד הרשומים בטבלה העליונה בלבד    
  
שמות חברי הועד המנהל (הנהלה)  
עובד במשרד   
ממשלתי (*)    
עובד ברשות   
המקומית  
(*)    
תפקיד    עובד בעמותה  
(*)    תעודת זהות    שמות החבר/ה    
           1 
           .2 
           .3 
           .4 
           .5 
           .6 
           .7 
           .8 
* סמן ב-X באם החבר עובד בעמותה. במידה וכן, מהו תפקידו. כמו כן, האם מועסק בשירות הרשות
המקומי ת והיכן .   
  
  
  
פירוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה (יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון )  
מורשי חתימה    מס' חשבון    מס' הסניף   הסניף  שם הבנק    
          
          
הערה: גוף שנתמך בשנים הקודמות על ידי הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף 
אישור הגוף המוסמך על שינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק, ואישור הבנק הקודם .   
  
פעילות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה     
סה"כ רכיבי התקציב השנתי ה מוצע לכלל  
הפעילויות בשנת 2027 בתחומיהרשות  
המקומית   
פעילות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה  
(*)    
תמיכה ממקורות ציבוריים:    
                                                    ₪ . 
  
תמיכה ממשרדי ממשלה:    
                                                    ₪ .   
מקורות עצמאיים:    
                                                    ₪ .   
הלוואות:    
                                                    ₪ .   
תמיכה מבוקשת  ישירה/עקיפה:    
                                                    ₪ .   
סה"כ:    
                                                    ₪ .   
)*( יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.  
  
פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל   
הסכומים בשלבים * (₪)    
נושא התמיכה    שם המשרד / המוסד התומך    בטיפול   מובטח    
      
      
      
סה"כ:    סה"כ:       
* נא לצרף מסמכים בהתאם.   
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
    
פירוט תרומות ותמיכות ממשרד ממשלה, רשות מקומית או כל גוף ציבורי אחר שניתנו למוסד
הציבור בשנת הכספים 2027 :   
הסכום שניתן בשנת הכספים הקודמת שם המשרד / המוסד התומך    
  
  
  
  
  
  
התועלת שתהיה מכך לציבור 
 ____________________________________________________________________ 
  ________________________________________________________ 
באיזה דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות 
____________________________________________________________________ 
 ____________________________________________________________________ 
  ____________________________________________ 
  
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו 
תאריך 
 
 
 שמות ו חתימת  מורשי החתימה של תנועת  
הנוער    
 
 
__________________________________   
 
 
  
 
     
חותמת התאגיד / מוסד / מלכ"ר 
אישור רואה חשבון    
אני הח"מ רו"ח
אליה נכונים, וכי הבקשה לתמיכה אושרה בידי הגורם המוסמך במוסד הציבור המבקש  .הנני מצהיר 
כי לא ידוע לי על בקשות נוספות של מוסד הציבור אשר לא צוינו בבקשה. 
    
        שם רו"ח                   חתימה         תאריך    
  
 
 
 
 
 
 אל מנהל/ת הבנק מר / גב  
  
 שם הבנק_____________________   טלפון
___________________________ 
תאריך  
      א.ג.נ,  
הנדון: הסכמה בלתי חוזרת לבדיקת חשבונות הבנק    
  
1. אנו מורשי החתימה של
כל חשבונות הבנק של המוסד, בידי נציגי עיריית  טירה. ההסכמה תהיה למתן מידע המתייחס 
לתקופה המתחילה בשנה הראשונה שבה קבלנו תמיכה מהעירייה .  
2. אנו מרשים לנציג עירייתטירה   אשר יציג אישור מגזבר  עיריית  טירה  לדרוש ולקבל מהבנק פרטים 
על חשבונות הבנק וכן על פעולות ותנועות בהם ונתונים לגביהם .  
3. אנו פוטרים למען הסר כל ספק, את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי עירייתטירה  או  
נציגה, בקשר לחשבונות המוסד .  
4. אנו יודעים שההסכמה לפי פסקה זו היא תנאי לאישור התמיכה ולקבלת התמיכה ולכן בלתי חוזרת
וכל הודעה סותרת שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין .  
  
שם הבנק 
שמות מורשי   
החתימה *    
מספר חשבון  מספר הסניף   הסניף   
        
        
        
  
תאריך 
חתימת מורשה החתימה בחשבון הבנק:  
___________  _______________  ____________      
שם                       מס' זהות                  חתימה 
  
חתימת מורשה החתימה בחשבון הבנק:  
___________  _______________  ____________    שם
מס' זהות                  חתימה    
  
*במידה ומורשי החתימה בבנק שונים ממורשי החתימה של המוסד יש להחתים את מורשי החתימה 
בבנק.  
 
 
 
 
 
לכבוד 
עיריית טירה 
א.ג.נ,    
הנדון: התחייבות בגין תמיכה לפי סעיף 15 בנוהל מתן תמיכות   
אנו  מורשי החתימה ש ל                               )להלן המוסד( מתחייבים בשמו לקיים את כל ההתניות שלהלן 
בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה.    
1. התמיכה  תשמש אך ורק למטרה אשר לשמה נתנה 
2. נעמוד בתנאים שקבעה עירייתטירה בקשר לתמיכה .   
3. אם התמיכה מיועדת לאפשר שיפוץ מבנה או הצטיידות, כי ייעוד המבנה ואופן השימוש בציוד
(לרבות  במסגרת קבלת רווח) לא ישונו במהלך 5 שנים לפחות ממועד קבלת התמיכה 
4. נמציא לעיריית טירה  דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה במועדים ובמתכונ ת 
שתקבע העירייה.     
5. נמציא לעיריית טירה  דוח כספי שנתי מבוקר על צירופיו לשנה הקודמת   לשנה שבה מבוקשת 
התמיכה  זאת עד  ל  -  11 /30  בשנה עבורה ניתנת התמיכה. באם המוסד  פועל גם מחוץ לטירה 
ובדוח המבוקר אין שיקוף נפרד של היקף ההוצאות בטירה,   נמציא בנוסף דו"ח הכנסות והוצאות 
של סניף טירה החתום ע"י 2 מורשי חתימה  + חותמת המוסד + חותמת רו"ח המוסד 
6. נאפשר למבקרים ומפקחים מטעם עיריית טירה  לבקר במשרדינו ובמתקנים בהם נערכת  
פעילותינו, ולעיין בספרי החשבונות של המוסד.    
7. נחזיר לעיריית טירה  את מלוא יתרת התמיכה שלא שמשה למטרה אשר לשמה נתנה,  בתנאי 
הצמדה ובריבית מקובלים כחוק.     
8. אנו מודעים לכך שעירייתטירה  רשאית להקטין, לעכב או להפסיק את מתן התמיכה אם ל א   
קוימו כל התנאים או ההתחייבות בקשר למתן תמיכה או אם הופחת תקציב העירייה.    
9. לא נעניק הרשאה לשימוש בנכס שנרכש כולו או חלקו מכספי תמיכת עירייתטירה  לכל גו ף  אחר 
אלא באופן חד פעמי ובכפוף לאשור מראש של העירייה  , לאחר קבלת המלצת הועדה  המקצועית 
בין במסגרת כללים שיקבעו על ידה בהחלטתה במתן תמיכה לאותו מוסד  ציבור או בהחלטה 
שתתקבל על ידה במועד מאוחר יותר, לבקשתנו.    
10. לא נעביר מכספי התמיכה למפלגה לסיעה או לרשימה לא נעניק הרשאה לשימוש בנכס שנרכש
כולו או חלקו מכספי תמיכת עיריית  טירה  למפלגה לסיעה או לרשימה, לא יעשה שימוש בכספי 
התמיכה בקשר עם תעמולת בחירות / לא יכלול את שמה של מפלגה,  סיע ה  או רשימה במודעות 
או בפרסומים או באירועים שלנו.   
  
 _ ____________       ________________       ______________   _______________ 
            שם              תאריך                    מס' זהות         חתימה    
   
 _ ____________       ________________       ______________   _______________ 
            שם              תאריך                    מס' זהות         חתימה    
     
 _ ____________       ________________       ______________   ____________ 
            שם              תאריך                    מס' זהות         חתימה    
    
הצהרה   
אני הח"מ 
1. במסגרת בקשה  לתמיכה  שהוגשה  על   ידי  תנועת/ארגון   הנוער   
__________________________
והתואמים את  הקריטריונים שאושרו במועצת העיר ביום ה- __________________  
2. הריני להצהיר כי טופס הבקשה לתמיכה המצ"ב כחלק מהוראות נוהל התמיכות מפרט  ומשקף
נאמנה את פעילות התנועה בגינה מוגשת בקשת התמיכה .   
              
______________________________                    _________________ 
 חתימת   מורשי החתימה של  תנועת הנוער              תאריך    
  
  
  
 
  
אישור   
אני הח"מ עו"ד___ הופיע בפני מר/גב
____________________ ת.ז
וכי ת/יהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא ת/יעשה כן, אישר/ה נכונות תצהירו/ה לעיל  
וחתם/מה עליו בפני .  
  _________________          _______________________  ____________________ 
  שם עו"ד             חתימה          חותמת    
 
 
 
 
 
 
 
נספח א– חניכים וצוות   
שם התנועה 
שם המצהיר 
  
    מס' מדריכים  מס' חניכי ם   סניף   מס'    
            
            
  
חניך / מדריך  כתובת    ת.ז  שם משפחה   שם פרטי   מס'    
            
            
  
נספח ב '  – תוכנית פעילות שנתית   
 אירוע / פעילות שנתית    
הערות    שותפי ם  שם האירוע ומהותו   תאריך  
        
        
טבלה זו להמחשה בלבד.  * 
*יש לצרף טבלה מפורטת בפורמט הנ"ל בה יצויינו  רשימת חניכים מאושרת  ומאומתת  ע"י עו"ד (כולל  
שם מלא, מספר ת.ז. מלא וכתובת  מלאה כולל עיר מגורים) לפי סוגי הפעילות.