טופס 2 בקשה להנחה בארנונה ועדת נזקק

צורן -המועצה המקומית קדימה ZORAN-THE MUNICIPALITY OF KADIMA צורן -קדימה 0060920 •09-8902909 •09-8902929 • gvia@kadima-zoran.muni.il

צורן מקום של איכות חיים-קדימה

לשירותך תמיד מוקד שירות לתושב 09-8902-999

2

קבםירוגמ תרידל תיללכ הנונרא םולשתמ החנה תלבקל הש _______ םיפסכה תנשל- )ןלהל תויחנהב הרדגה האר( "קקזנ" אוהש קיזחמל 1 1993

פרטי המבקש

מספר זהות שם המשפחה השם הפרטי שם האב תאריך הלידה המין המצב האישי זכר

נקבה

רווק גרוש

נשוי אלמן

המען טלפון

הישוב הרחוב מספר הבית מספר הגושמספר

החלקה

מספר תת

חלקה

בית עבודה

בעלות על רכב

דגם שנת ייצור מספר הרכב

האם בבעלותך דירת מגורים נוספת? כן לא ב' . -נא למלא טבלאות א' ו -שכיר/עצמאי

)א( הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד חזיק. דצמבר

לשימוש המשרד

קרבהשם

משפחה

השם

הפרטי

גיל מספר זהות העיסוק מקום עבודההכנסה חודשית

ברוטו ממוצעת

1 המבקש/ת

2 בן/בת

הזוג

3

4

5

6

7

8

9

10

משכורת סה"כ: יצרף תלושי -שים לב: שכיר לחודשים אוקטובר נובמבר דצמבר

צורן -המועצה המקומית קדימה ZORAN-THE MUNICIPALITY OF KADIMA צורן -קדימה 0060920 •09-8902909 •09-8902929 • gvia@kadima-zoran.muni.il

צורן מקום של איכות חיים-קדימה

לשירותך תמיד מוקד שירות לתושב 09-8902-999

יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו. -עצמאי

)ב( מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל ן ממוצע חודשי לחדשים יש לציי אוקטובר עד דצמבר

(אין למלא את אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומא)

מקור סכום ש"ח מקור סכום ש"ח

1 ביטוח לאומי 8 תמיכת צה"ל

2 מענק זקנה 9 קצבת תשלומים מחו"ל

3 פנסיה ממקום העבודה 10 פיצויים

4 קצבת שארים 11 הבטחת הכנסה

5 קצבת נכות 12 השלמת הכנסה

6 * שכר דירה 13 תמיכות

7 מילגות 14 אחר

סה"כ

* אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.

הריני מבקש לקבל הנחה מתשלום ארנונה לשנת

________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ תויחנ :ה

1. יש לצרף אישורים מתאימים להוכחת הנימוקים

2. קובעת כי "נזקק" הוא

-מחזיק

1) פעמי או מתמשך שלו אושנגרמו לו הוצאות חריגות גבוהות במיוחד בשל טיפול רפואי חד

של בן משפחתו.

2) שקרה לו אירוע אשר הביא להרעה משמעותית בלתי צפויה במצבו החומרי

הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא

____________________ שקבמה תמיתח ____________ ךיראת