שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה רגילה לוועדת השמה

מקומו של הילד במשפחה	מס' הילדים במשפחה	המין	תאריך הלידה	מס' תעודת הזהות	שם המשפחה	השם הפרטי
		זכר
		נקבה

הדוא"ל	מס' הטלפון	הכתובת הפרטית	המצב המשפחתי*	פרטי ההורים
					שם האב
					שם האם

דרגת הכיתה	סוג הכיתה		סמל המוסד	שם המוסד שבו התלמיד לומד
	רגילה משולבת

6.6 שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה רגילה לוועדת השמה

הדיון בוועדת ההשמה הוא צומת מכריע בקבלת החלטות הנוגעות להמשך דרכו החינוכית של התלמיד. יש להקפיד למלא את כל פרטי השאלון כדי שבידי הוועדה יעמדו כל הנתונים והמידע הדרושים לקבלת החלטה מיטבית, הוגנת ומקצועית בעניינו של התלמיד.

הגורם המפנה: _____________________ תאריך ההפניה: ___________

הגורם המפנה: ____________________ תאריך ההפנייה: ___________

1. הרקע

א. פרטי התלמיד/ה (יש למלא את הפרטים ולסמן X במשבצות

המתאימות)

________

* אם ההורים גרושים או חיים בנפרד, יש לציין זאת, בצירוף כתובתו של ההורה השני, אם היא ידועה.

ארץ הלידה: __________________ תאריך העלייה: ______________

השפה המדוברת בבית: _____________________

הכיתה: _______ שם המחנך: ___________ שם היועץ:___________

שנת הלימודים: _________________

ב. הגורם המפנה לוועדת ההשמה: _______________________________

ג. סיבת ההפניה לוועדת ההשמה: _______________________________

_____________________________________________________ _____________________________________________________

א. דיונים קודמים

האם התקיים בעבר דיון בעניינו של התלמיד במסגרת ועדת שילוב מוסדית, ועדת השמה או ועדת ערר?

אם כן, פרטו: ___________________________________ התאריך: ____________________________________

ההחלטה: ____________________________________

במקרה של קיום ועדת שילוב במוסדכם יש לצרף את שאלוני ההפניה הקודמים, את פרטיכולי הדיונים ואת התכנית האישית שנבנתה לתלמיד.

2. דוח המחנך

א. שם המחנך: _________

ב. משך הזמן שהתלמיד לומד במסגרת הנוכחית: _________________

ג. משך זמן ההיכרות של המחנך את התלמיד: ___________________

ד. מספר השעות השבועיות שהמחנך מלמד בכיתה: ________________

ה. רמת התפקוד של התלמיד

1) למחנך:

ציין תחומים ותפקודים שבהם התלמיד מגלה תפקוד גבוה ועניין מיוחד -

בתחום הלימודי: _____________________________________

__________________________________________________

בתחום הבין-אישי-החברתי: ______________________________

__________________________________________________ __________________________________________________ בתחום ספציפי, כגון ספורט, אמנות, טכנולוגיה, אחר: ____________ __________________________________________________ __________________________________________________ האם כישורים אלו באים לידי ביטוי בפעילות פורמאלית או בפעילות בלתי פורמאלית? ______________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ האם התלמיד מטופל על-ידי גורמים מקצועיים אחרים בתוך בית הספר או מחוצה לו? כן/לא.

אם כן - ציין:

א) גורמים דידקטיים: __________________________________

__________________________________________________ ציין בקצרה את תכנית ההתערבות אם היא ידועה לך: ____________ __________________________________________________ __________________________________________________

ב) גורמים פרה-רפואיים: ________________________________

__________________________________________________ ציין בקצרה את תכנית ההתערבות אם היא ידועה לך: ____________ __________________________________________________ מנין המידע בנושא (מפי התלמיד, מפי ההורים, מפי היועץ וכו')?

__________________________________________________

פירוט	המקצוע ושם המורה	התחום
		התחום הלימודי
		התחום הבין- אישי-חברתי

2) למורים מקצועיים המלמדים את התלמיד:

ציינו תחומים ותפקודים שבהם התלמיד מגלה עניין ותפקוד גבוה:

3) ליועץ:

מתוך מהלך ההיכרות עם התלמיד ציין תחומים ותפקודים שבהם

הוא מגלה יכולת וכישורים: ____________________________

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

4) לצוות החינוכי-טיפולי: ציינו קשיים תפקודיים והסתגלותיים

בתפקוד התלמיד שעוררו את הצורך בתשומת לב מיוחדת -

בתחום הלימודי: ___________________________________

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

בתחום החברתי: ___________________________________

________________________________________________ ________________________________________________

בתחום הרגשי-ההתנהגותי: ___________________________

________________________________________________ ________________________________________________

ו. תכנית השילוב

1) האם התלמיד נכלל בתכנית השילוב? כן/לא.

אם כן, צרף את התכנית ואת תיעוד יישומה.

2) אם הוחלט שהתלמיד אינו זכאי לתכנית השילוב נא התייחס לפעולות

שנעשו כדי לסייע לו בהתמודדות עם קשייו:

התאריך סוג ההתערבות השינוי עקב פעולת ההתערבות

ז. תיעוד הקשר עם המשפחה

1) תיעוד שיחות עם ההורים (ציין אם השיחות התנהלו בנפרד או בשיתוף

עם גורמים טיפוליים, כגון יועץ, פסיכולוג, עו"ס, אחר)

התאריך התרשמויות – החלטות

השינוי עקב פעולת ההתערבות: _______________________________

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

2) תיעוד ביקורי בית

תכנון ההתערבות

התאריך הביצוע בפועל

בעקבות ביקורי הבית

השינוי עקב פעולת ההתערבות: _______________________________

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ח. הפרופיל הדידקטי של התלמיד (יש לצרף אבחון דידקטי)

1) ציין את סוג האבחון הדידקטי שנעשה לתלמיד:_________________

__________________________________________________

2) ציין על ידי מי נעשה האבחון הדידקטי:

א) המחנך ב) מורה מקצועי

ג) מורה לחינוך מיוחד ד) אחר

ט. תיאור של מעורבות המורה היועץ או גורם אחר בתהליך הטיפול

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

י. מסקנות המחנך

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

3. דוח של מנהל בית הספר

א. תצפית על הילד במהלך שיעור והפסקה

התאריך התרשמויות – החלטות

ב. שיחה אישית עם התלמיד

התאריך התרשמויות – החלטות

ג. שיחה עם ההורים

התאריך התרשמויות – החלטות

ד. סיכום הצוות הבין-מקצועי הבית-ספרי

התאריך התרשמויות – החלטות

ב. נכונות ההורים לשתף פעולה עם הגורמים החינוכיים והטיפוליים של בית

הספר: ________________________________________________ _____________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ג. פעולות שננקטו בעקבות התצפיות, השיחות עם ההורים ועם התלמיד

וישיבות הצוות

1) הפעלת גורמים מקצועיים נוספים מתוך סגל ביה"ס ו/או מחוץ

לביה"ס:___________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

2) הקצאת משאבים מיוחדים לטיפול מתאים (שעות תגבור, חונכות,

חומרים וכד'): _______________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

ד. מסקנות המנהל _________________________________________

______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

שם מנהל בית-הספר: __________ חתימה: ________ תאריך: ________

שם המחנך/כת: ______________ חתימה: ________ תאריך: ________ שם המפקח על בית הספר: _________ חתימה: ______ תאריך: _______ חתימת ההורים לגבי הפניית התלמיד לוועדה*

שם האם: _______________ חתימה: __________ תאריך: ________

שם האב: ________________ חתימה: __________ תאריך: ________

העתק השאלון נמסר לידי ההורים בתאריך: _______________________ _____________

* חתימת ההורים אין פירושה הסכמתם לכתוב בשאלון אלא פירושה שהובא לידיעתם כי ילדם מופנה לוועדת ההשמה.

דף להורים

להורים, שלום.

כידוע לכם תדון הוועדה בזכאות בנכם/בתכם לחינוך מיוחד על פי התיאור שנמסר על ידי המורה בשאלון ההפניה. כהשלמה למידע זה אנו רואים חשיבות רבה במידע שתמסרו אתם לוועדה על תפקוד בנכם/בתכם.

אתם מתבקשים לתאר את ילדכם תוך התייחסות לנקודות האלה:

התנהגותו, יכולתו, קשייו, דרכי ההתמודדות שלכם עם קשייו וכל מידע נוסף שיסייע לוועדה בהחלטותיה.

נא הוסיפו את הערותיכם ביחס לדיווח המורה בשאלון:

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ ציינו מה ילדכם מספר על רצונותיו ועל יכולותיו במסגרת הנוכחית, על קשייו ועל דרכי ההתערבות שנעשו בעניינו ואילו מהדרכים הועילו לו:

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ נא החזירו דף זה למורה כדי שהוא יצרף אותו לשאלון שהוא מילא.

שם הילד: ____________________ מס' ת"ז של הילד: ___________

שם האם: __________________ שם האב: ____________________

שם ביה"ס שבו הילד לומד: _____________ שם המורה: ___________

חתימת ההורים: _______________ תאריך: ___________________

21 החלפה – 2.1-12 הוראות קבע

עמ' 131 מתוך 131 עמודים חוזר מנכ"ל עב/(3א), ד' במרחשוון התשע"ב, 2 בנובמבר 1022