שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה רגילה לוועדת השמה

עיר: רמת השרון
ועדה: שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה רגילה לוועדת השמה
קטגוריה: שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה רגילה לוועדת השמה
תאריך
מקור: הקובץ המקורי באתר רמת השרון

6.6 שאלון הפניה של תלמיד הלומד בכיתה רגילה לוועדת השמה הדיון בוועדת ההשמה הוא צומת מכריע בקבלת החלטות הנוגעות להמשך דרכו החינוכית של התלמיד. יש להקפיד למלא את כל פרטי השאלון כדי שבידי הוועדה יעמדו כל הנתונים והמידע הדרושים לקבלת החלטה מיטבית , הוגנת ומקצועית בעניינו של התלמיד.

הגורם המפנה: _____________________תאריך ההפניה: ___________

הגורם המפנה: ____________________ תאריך ההפנייה: ___________

1. הרקע

א. פרטי התלמיד /ה (יש למלא את הפרטים ולסמן X במשבצות

המתאימות)

השם

הפרטי

שם

המשפחה

מס'

תעודת

הזהות

תאריך

הלידה המין

מס'

הילדים

במשפחה

מקומו של

הילד

במשפחה

זכר

נקבה

פרטי ההורים המצב

המשפחתי*

הכתובת

הפרטית

מס'

הטלפון הדוא"ל

שם

האב

שם

האם

שם המוסד שבו

התלמיד לומד

סמל המוסד סוג הכיתה דרגת הכיתה

רגילה

משולבת

________

* אם ה הורים גרושים או חיים בנפרד, יש לציין זאת, בצירוף כתובתו של ההורה השני , אם היא ידועה.

ארץ הלידה: __________________תאריך העלייה: ______________

השפה המדוברת בבית: _____________________

הכיתה: _______שם המחנך: ___________שם היועץ:___________

שנת הלימודים: _________________

ב. הגורם המפנה לוועדת ההשמה: _______________________________

ג. סיבת ההפניה לוועדת ההשמה: _______________________________

_____________________________________________________ _____________________________________________________

א. דיונים קודמים

האם התקיים בעבר דיון בעניינו של התלמיד במסגרת ועדת שילוב מוסדית, ועדת השמה או ועדת ערר?

אם כן, פרטו: ___________________________________ התאריך: ____________________________________

ההחלטה: ____________________________________

במקרה של קיום ועדת שילוב במוסדכם יש לצרף את שאלוני ההפניה הקודמים, את פרטיכולי הדיונים ואת התכנית האישית שנבנתה לתלמיד.

2. דוח המחנך

א. שם המחנך: _________

ב. משך הזמן שהתלמיד לומד במסגרת הנוכחית: _________________

ג. משך זמן ההיכרות של המחנך את התלמיד: ___________________

ד. מספר השעות השבועיות שהמחנך מלמד בכיתה: ________________

ה. רמת התפקוד של התלמיד

1) למחנך:

ציין תחומים ותפקודים שבהם התלמיד מגלה תפקוד גבוה ועניין מיוחד -

בתחום הלימודי: _____________________________________

__________________________________________________

בתחום הבין-אישי-החברתי: ______________________________

__________________________________________________ __________________________________________________ בתחום ספציפי, כגון ספורט, אמנות, טכנולוגיה, אחר: ____________ __________________________________________________ __________________________________________________ האם כישורים אלו באים לידי ביטוי בפעילות פורמאלית או בפעילות בלתי פורמאלית______________________________________ ?

אם כן - ציין:

א) גורמים דידקטיים: __________________________________

__________________________________________________ ציין בקצרה את תכנית ההתערבות אם היא ידועה לך: ____________ __________________________________________________ __________________________________________________

ב) גורמים פרה-רפואיים: ________________________________

__________________________________________________ ציין בקצרה את תכנית ההתערבות אם היא ידועה לך: ____________ __________________________________________________ מנין המידע בנושא(מפי התלמיד, מפי ההורים, מפי היועץ וכו')?

__________________________________________________

2) למורים מקצועיים המלמדים את התלמיד:

ציינו תחומים ותפקודים שבהם התלמיד מגלה עניין ותפקוד גבוה:

התחום המקצוע ושם המורה פירוט

התחום

הלימודי

התחום הבין-

אישי-חברתי

3) ליועץ:

מתוך מהלך ההיכרות עם התלמיד ציין תחומים ו תפקודים שבהם

הוא מגלה יכולת וכישורים: ____________________________

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

4) לצוות החינוכי -טיפולי: ציינו קשיים תפקוד יים והסתגלותיים

בתפקוד התלמיד שעוררו את הצורך בתשומת לב מיוחדת -

בתחום הלימודי: ___________________________________

________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ בתחוםהחברתי: ___________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

בתחוםהרגשי-ההתנהגותי: ___________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

ו. תכנית השילוב

1) האם התלמיד נכלל בתכנית השילוב? כן/לא.

אם כן, צרף את התכנית ואת תיעוד יישומה.

2) אם הוחלט שהתלמיד אינו זכאי לתכנית השילוב נא התייחס לפעולות

שנעשו כדי לסייע לו בהתמודדות עם קשייו:

התאריך סוג ההתערבות השינוי עקב פעולת ההתערבות

ז. תיעוד הקשר עם המשפחה

1) תיעוד שיחותעם ההורים (ציין אם השיחות התנהלו בנפרד או בשיתוף

עם גורמים טיפוליים, כגון יועץ, פסיכולוג, עו"ס, אחר)

התאריך התרשמויות – החלטות

השינוי עקב פעולת ההתערבות: _______________________________

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

2) תיעוד ביקורי בית

התאריך תכנון ההתערבות

בעקבות ביקורי הבית הביצוע בפועל

השינוי עקב פעולת ההתערבות: _______________________________

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________

ח. הפרופיל הדידקטי של התלמיד (יש לצרף אבחון דידקטי)

1) ציין את סוג האבחון הדידקטי שנעשה לתלמיד:_________________

__________________________________________________

2) ציין על ידי מי נעשה האבחון הדידקטי:

א) המחנך ב) מורה מקצועי

ג) מורה לחינוך מיוחד ד) אחר

ט. תיאור של מעורבות המורה היועץ או גורם אחר בתהליך הטיפול

__________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

י. מסקנות המחנך

3. דוח של מנהל בית הספר

א. תצפית על הילד במהלך שיעור והפסקה

התאריך התרשמויות – החלטות

ב. שיחה אישית עם התלמיד

התאריך התרשמויות – החלטות

ג. שיחה עם ההורים

התאריך התרשמויות – החלטות

ד. סיכום הצוות הבין-מקצועי הבית-ספרי

התאריך התרשמויות – החלטות

ב. נכונות ההורים לשתף פעולה עם הגורמים החינוכיים והטיפוליים של בית

הספר: ________________________________________________ _____________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

ג. פעולות שננקט ו בעקבות התצפיות , השיחות עם ההורים ועם התלמיד

וישיבות הצוות

1) הפעלת גורמים מקצועיים נוספים מתוך סגל ביה "ס ו /או מחוץ

לביה"ס:___________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

2) הקצאת משאבים מיוחדים לטיפול מתאים (שעות תגבור , חונכות,

חומרים וכד'): _______________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________

ד. מסקנות המנהל _________________________________________

שם מנהל בית-הספר: __________חתימה: ________תאריך: ________

שם המחנך/כת: ______________חתימה: ________תאריך: ________ שם המפקח על בית הספר: _________חתימה: ______תאריך: _______ חתימת ההורים לגבי הפניית התלמיד לוועדה*

שם האם: _______________חתימה: __________תאריך: ________

שם האב: ________________חתימה: __________תאריך: ________

העתק השאלון נמסר לידי ההורים בתאריך: _______________________

_____________

* חתימת ההורים אין פירושה הסכמתם לכתוב בשאלון אלא פירושה שהובא לידיעתם כי ילדם מופנה לוועדת ההשמה.

דף להורים

להורים, שלום.

כידוע לכם תדון הוועדה בזכאות בנכם/בתכם לחינוך מיוחד על פי התיאור שנמסר על ידי המורה בשאלון ההפניה . כהשלמה למידע זה אנו רואים חשיבות רבה במידע שתמסרו אתם לוועדה על תפקוד בנכם/בתכם.

אתם מתבקשים לתאר את ילדכם תוך התייחסות לנקודות האלה :

התנהגותו, יכולתו, קשייו, דרכי ההתמודדות שלכם עם קשייו וכל מידע

נוסף שיסייע לוועדה בהחלטותיה.

נא הוסיפו את הערותיכם ביחס לדיווח המורה בשאלון:

_____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ ציינו מה ילדכם מספר על רצונותיו ועל יכולותיו במסגרת הנוכחית , על קשייו ועל דרכי ההתערבות שנעשו בעניינו ואילו מהדרכים הועילו לו:

שם הילד: ____________________מס' ת"ז של הילד: ___________

שם האם: __________________שם האב: ____________________

שם ביה"ס שבו הילד לומד: _____________שם המורה: ___________

חתימת ההורים: _______________תאריך: ___________________

החלפה– 2.1-12 הוראות קבע

עמ' 131 מתוך 131 עמודים חוזר מנכ"ל עב/3(א), ד' במרחשוון התשע"ב, 2 בנובמבר 1022