תקציבי הרשויות

עמוד 1

משרד החקלאות ופיתוח הכפר

השירותים הווטרינרים ובריאות המקנה

------------- תע\פרווצים הווטריגרים בשדה --------------------7

נספח א'

בקשה לקבלת פטור מאגרה מוגדלת

פרטי המבקש (בעל הכלב הרשום ברישיון):

וו תת תתקווווו

פרטי הכלב:

ך] פטור עקב גיל הכלב

הנימוק לבקשה

. ואוו

ווהי

מסמכים מצורפים :

₪7]//------/]/]/.]/-/-0-----

וו הויו

ד

.יי

ווהי

הצהרת בעל הכלב:

אנ מצהיר כי אנקוט בכל האמצעים למנוע הזדווגות של

הכלב מסי שבב .

תאריך: שס מלא חתימה :

החלטת הרופא הווטרינר העירוני:

ב ניתן פטור קבוע ב לא ניתן פטור

1-7 12.7.17 בית דג| 50250, 90.: 03-9681614 פקס 9681746 037 | -----------

עמוד 2

משרד החקלאות ופיתוח הבפר

השירותים הווטרינרים ובריאות המקנה

------------- קשירותנים הווטרינריס בשדה -----------------------7

[] פטור עקב מצב רפואי

הנימוק לבקשה

וווווווווווווווווורריי

ררה ה החד 3

פרטי הרופא הווטרינר הקליני הממליץצ:

מספר רישיון כתובת

מסמכים מצורפים :

. המלצה לפטור הכוללת את האבחנה, סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו וכן הצהרה של

הרופא הווטרינר הקליני שהרדמה ו/או ניתוח סירוס/עיקור יסכנו בסבירות גבוהה את חייו של

הכלב. בהצהרה יצוין אס מדובר במצב קבוע או זמני. במקרה בו מדובר במצב זמני, יינתן

הפטור לשנה אחת.

הצהרת בעל הכלב:

אל מצהיר כי אנקוט בכל האמצעים למנוע הזדווגות של

הכלב מסי שבב .

תאריך: שס מלא חתימה :

החלטת הרופא הווטרינר העירוני:

ב ניתן פטור קבוע ב ניתן פטור זמני עד ליוס ב לא ניתן פטור

. הבעיה הרפואית בגינה ניתן הפטור:

ה יי

תאריך שס הרשות

: שס מלאי רישיון חותמת וחתימהה

200000000 ה ת.ך. 12 בות דגן 50250, ט0ל.: 9681614 -03 פקס 9681746 7-03

עמוד 3

משרד החקלאות ופיתוח הכפר

השירותים הווטרינרים ובריאות המקנה

--0000007------- תשירותים הווטרינרים בשדה -----------------7

[ ] פטור עקב היות הכלב כלב טהור גזע

שם הכלב הרשום ברישיון ] שס הכלב הרשוס בתעודת היוחסין

"ן

בעל הכלב הרשוס ברישיון בעל הכלב הרשוס בתעודת ההיייל

: א. הנימוק לבקשה:

ב הכלב הינו כלב רבייה

ב הכלב משתתף בתערוכות

םב אחר:

ב. מסמכים מצורפים:

(1) אישור ההיייל, שמספרו הסידורי , כי הכלב רשוס בספר הגידול וכי

לא נפסל לגידול.

, האישור יהיה מקורי (לא סרוק, צילוס או פקס) ויכלול את הפרטים הבאים: מס'

סידורי של תעודת האישור, תאריך הנפקה, שס הכלב, מסי שבב, מספר סגיייר,

גזע, מין, תאריך לידה של הכלב, שסם הבעלים, כתובת הבעלים, נימוקיס מיוחדים

לבקשה: כלב רבייה / משתתף בתערוכות / אכה בפרסים / אחר.

(2) צילום רישיונות להחזקת הכלב משתי השניס הקודמות למועד הגשת הבקשה.

הצהרת בעל הכלב:

אני בעל הכלב מסי שבב ,

מס' סגיייר , מצהיר כי הכלב טהור הגזע שבבעלותי לא הוגדר כיילא מאושר

להרבעה/גידוליי על ידי ההיייל.

אני מתחייב לדווח לרופא הווטרינר העירוני במידה והכלב יוגדר כיילא מאושר להרבעה/גידוליי

על ידי ההיייל. ידוע לי כי במידה ובוטל אישור הכלב לרבייה, מבוטל אוטומטית הפטור.

תאריך: שם מלא חתימה :

החלטת הרופא הווטרינר העירוני:

ב ניתן פטור לשנה ב לא ניתן פטור

תאריך. שס הרשות

תאריך: שס מלא חתימה :

1-25 | ת.ך. 12 בית דגן 50250, 70 9681614 -03 פקט 03-9681746 77