תקציבי הרשויות

עמוד 1

תאריך: ___________

הנדון: בקשה להסבת הודעת תשלום קנס מספר

.

.1 אני מר/גב' _______________ ת.ז _______________ מבקש/ת להסב את הודעת

תשלום הקנס שבנדון על שמי.

.2 הנני מצהיר/ה בזאת כי במועד ובמקום המפורטים בהודעת תשלום הקנס שבנדון, רכב

מ.ר __________ היה בחזקתי ובשימושי.

.3 מצ"ב עותק צילומי של הודעת תשלום הקנס ושל תעודת זהות/רישיון נהיגה.

בברכה,

שם מלא: _________________ חתימה: __________________

כתובת: __________________ מספר טלפון: _______________

דוא"ל: ___________________