תקציבי הרשויות

עמוד 1

תאריך: ___________

בקשה להסבת הודעת תשלום קנס מספר

.

.1 אני הח"מ, מר/גב' _______________ ת.ז _______________, משמש/ת

כ____________________ בחברת ____________________ (להלן: "החברה")

ח.פ _______________ שכתובתה ____________________ ומוסמך/ת להגיש

בקשת הסבה מטעמה.

.2 הנתונים אודות המחזיק ברכב בעת ביצוע העבירה נשוא הודעת תשלום הקנס לקוחים

מתוך המאגר הממוחשב של החברה ומהווים העתק מתוך פרטים המצויים בהסכם

החכירה/שכירות/מכירה שנחתם בין החברה לבין המחזיק ברכב או לחילופין לקוחים

מטופס מסירת/החזרת רכב של החברה או הצהרה חתומה שנמסרה ע"י המחזיק בדרך

אחרת.

.3 על פי המסמכים שברשותנו (הסכם או הצהרת נהג), החל מתאריך __________ שעה

__________ ועד לתאריך __________ שעה __________ היה הרכב מ.ר

__________ (להלן: "הרכב") בחזקת המחזיק (להלן: "המחזיק") כמפורט להלן:

.3.1שם המחזיק: __________________

.3.2ת.ז/ח.פ: _____________________

.3.3מספר טלפון: __________________

.3.4מספר טלפון נייד: _______________

.3.5כתובת: ______________________

.3.6כתובת דוא"ל: _________________

 בהיעדר תאריך החזרת הרכב המשמעות היא כי הרכב עדיין נמצא אצל המחזיק

ברכב אשר פרטיו פורטו לעיל.

.4 אשר על כן ומאחר במועד ביצוע העבירה הרכב לא היה בשליטתה ובהחזקתה של החברה

מבוקש להסב את הודעת תשלום הקנס שבנדון ע"ש מחזיק הרכב כמפורט לעיל.

בברכה,

שם מלא: _________________ חתימה: __________________

מספר טלפון: _______________ מספר פקס: ________________

דוא"ל: ___________________