תקציבי הרשויות

עמוד 1

תצהיר לבקשה להסבת הודעת תשלום קנס מספר

.

אני הח"מ, מר/גב' _______________ ת.ז _______________ מכתובת

_______________, לאחר שהוזהרתי כי עליי להצהיר את האמת שאם לא כן אהיה צפוי/ה

לעונשים הקבועים בחוק, מצהיר/ה בזאת בכתב כדלקמן:

.1 אני משמש/ת כ____________________ בחברת ____________________ ח.פ

_______________ (להלן: "החברה") ומוסמך/ת להגיש בקשת הסבה מטעמה.

.2 הנני נותן/ת תצהירי זה בתמיכה לבקשה להסבת הודעת תשלום הקנס שבנדון על שם

המחזיק ברכב במועד העבירה (להלן: "המחזיק") כמפורט להלן:

על פי הסכם שכירות/חכירה/מכירה שמספרו __________, החל מתאריך __________

שעה __________ ועד לתאריך __________ שעה __________ היה הרכב מ.ר

__________ (להלן: "הרכב") בחזקת המחזיק:

.2.1שם המחזיק: __________________

.2.2ת.ז/ח.פ: _____________________

.2.3מספר טלפון: __________________

.2.4מספר טלפון נייד: _______________

.2.5כתובת: ______________________

.2.6כתובת דוא"ל: _________________

 בהיעדר תאריך החזרת הרכב המשמעות היא כי הרכב עדיין נמצא אצל המחזיק

ברכב אשר פרטיו פורטו לעיל.

.3 אשר על כן ומאחר במועד ביצוע העבירה הרכב לא היה בשליטתה ובהחזקתה של החברה

מבוקש להסב את הודעת תשלום הקנס שבנדון ע"ש המחזיק הרכב כמפורט לעיל.

.4 הנני מצהיר כי זהו שמי, זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת.

שם מלא: _________________ חתימה: __________________

תאריך: __________________ מספר טלפון: _______________

מספר פקס: ________________ דוא"ל: ___________________

אני הח"מ ____________, עו"ד מס' רישיון ______, מאשר/ת בזאת כי ביום __________

הופיע/ה בפניי מר/גב' ___________, המוכר/ת לי באופן אישי ואשר הזדהה/הזדהתה בפניי ע"פ

ת.ז ___________ ולאחר שהוזהר/ה כי עליו/עליה להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה

לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה נכונות ההצהרה דלעיל, וחתם/ה עליה

בפניי.

____________ ____________

תאריך חתימה וחותמת